Приложение N 3. Примерная форма заявления о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении в общежитии муниципального специализированного жилищного фонда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту

                      Примерная форма заявления

       о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

      в общежитии муниципального специализированного жилищного фонда

                                      Главе муниципального образования -

                                      Вослебовское сельское поселение

                                      Скопинского муниципального района

                                      от гр. ____________________________

                                      ___________________________________

                                      (фамилии, имя, отчество гражданина)

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон: __________________________

                                Заявление

В связи с _______________________________________________________________

                 (указать причину нуждаемости в жилом помещение)

прошу  принять  меня  на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых

помещений в общежитиях.

О себе сообщаю следующее:

с семьей из ______ человек зарегистрирован(а) по адресу: ________________

_________________________________________________________________________

Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно:

ФИО заявителя, членов семьи, степень родства	Год рождения	Паспорт номер, кем выдан, дата выдачи	Место работы, должность	Номер телефона

Я и проживающие со мной члены семьи жилых помещений в ___________________

не имеем.

В соответствии с требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  подтверждаю(ем)  свое   согласие  на

обработку  органами   местного  самоуправления  персональных  данных,  на

проверку   указанных  в  заявлении  сведений  и  на  запрос   документов,

необходимых для рассмотрения заявления.

Я предупрежден(на), что в случае принятия на учет обязан(а) при изменении

указанных  в  заявлении  и  документах   сведений  представить документы,

подтверждающие  произошедшие  изменения, в орган, осуществляющий принятие

на учет.

К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель  несет ответственность за правильность и полноту представленных

сведений, указанных в заявлении

Заявитель _______________________________________________________________

                           (ф.и.о. полностью, подпись)

Члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ф.и.о.   полностью,   подпись   всех   совершеннолетних   членов  семьи,

или   законных   представителей  за  несовершеннолетнего   члена   семьи)

"___" ________________ 20___ г.