Приложение N 4. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 5 сентября 2014 г. N 51 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата министерством
социальной защиты населения
Рязанской области единовременного
пособия при рождении ребенка"
(с изменениями от 9 августа 2012 г., 11 марта, 5 сентября 2014 г.)

В отдел по ______________________________________________________________

министерства социальной защиты населения Рязанской области, расположенный

по адресу: ______________________________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении  единовременного пособия при рождении ребенка в соответствии

 с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях

                       гражданам, имеющим детей"

Я, ______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью; статус лица, имеющего право

            на получение пособия: мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка.

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                              в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

б) на почтовое отделение по месту жительства

В соответствии  с   Федеральным   законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"   и  Федеральным  законом  от 27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие  на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу  моих

персональных данных.

Данное согласие действует на период назначения  и  осуществления  выплаты

единовременного пособия при рождении ребенка.

Дата ___________ _____________/________________________/

                   (подпись)        (расшифровка)

Почтовый адрес для взаимодействия с заявителем __________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается, в случае направления заявления и документов по почте,

      в электронной форме способом, не связанным с использованием

   Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций))

Адрес электронной почты для взаимодействия с заявителем _________________

_________________________________________________________________________

  (указывается, в случае направления заявления и документов по каналам

    электронной почты, в электронной форме, в т.ч. с использованием

   Единого  портала государственных и муниципальных услуг (функций))

Заявление гражданина и документы для определения права  на  назначение  и

выплату единовременного пособия при рождении ребенка приняты

РЕШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА Назначить единовременное пособие при рождении ребенка в размере, установленном действующим законодательством. Начальник отдела по ____________________________________________ району Дата ___________ _____________/________________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ________ _________________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате единовременного пособия при рождении ребенка отказать по причине __________________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Начальник отдела по ____________________________________________ району Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

Заявление гражданина и документы для определения права  на  назначение  и

выплату единовременного пособия при рождении ребенка приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись

              Расписка-уведомление (выдается заявителю)

Заявление гражданина и документы для определения права  на  назначение  и

выплату единовременного пособия при рождении ребенка приняты

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись