Приложение N 3. Заявление о предоставлении благотворительного питания

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Рязани от 23 апреля 2015 г. N 1864 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Положению
о предоставлении дополнительных мер
социальной поддержки и
социальной помощи для отдельных
категорий граждан
(с изменениями от 23 апреля 2015 г.)

Выдать путевки (разовые талоны)	Начальнику управления
в количестве:	дополнительных мер социальной
	поддержки, социальной помощи и распределения жилья __________________
январь _____(___) шт. июль ______(___) шт.
февраль ____(___) шт. август _____(___) шт.	от ____________________________________
	(Ф.И.О. полностью)
март _____(____) шт. сентябрь ____(___) шт.	_______________________________________
апрель _____(___) шт. октябрь _____(___) шт.	зарегистрированного(ой) по адресу:
май ______(____) шт. ноябрь ______(___) шт.	г. Рязань, ул. ___________________________
июнь _____(___) шт. декабрь _____(___) шт.	д. _________ корп. ________ кв. __________
	паспорт: серия _____ N ________________
Начальник управления	кем и когда выдан ______________________
___________________________	______________________________________
	______________________________________
	телефон _____________________________

                               заявление.

Прошу предоставить благотворительное питание в связи ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласен(а) на  обработку  (сбор,   запись,  систематизация,  накопление,

хранение,    предоставление,   уточнение,    извлечение,   использование,

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных и

состава информации в соответствии с предоставляемым комплектом документов

с  целью,  указанной   в  настоящем  заявлении,  в  течение  пяти  лет  с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

оператором - администрацией    города    Рязани:    ул. Радищева,  д. 28,

г. Рязань, 390000.

Об изменении обстоятельств, являющихся основанием для выдачи  путевки  на

бесплатное питание, обязуюсь сообщить.

Дата                                        Подпись

                       Согласно протоколам комиссии

       по внесению предложений о предоставлении дополнительных мер

  социальной поддержки и социальной помощи отдельным категориям граждан

       предлагается  выдать путевки (разовые талоны) в количестве:

                        Январь _______(____) шт.

                        Февраль ______(____) шт.

                        Март _________(____) шт.

                 Протокол от _______________ N _________

                        Апрель _______(____) шт.

                        Май __________(____) шт.

                        Июнь _________(____) шт.

                 Протокол от _______________ N _________

                        Июль _________(____) шт.

                        Август _______(____) шт.

                        Сентябрь _____(____) шт.

                 Протокол от _______________ N _________

                        Октябрь ______(____) шт.

                        Ноябрь _______(____) шт.

                        Декабрь ______(____) шт.

                 Протокол от _______________ N _________