Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги "Оказание адресной материальной помощи в виде единовременной денежной выплаты гражданам (семьям), находящимся в трудной жизненной ситуации или в связи с чрезвычайными обстоятельствами"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 20 ноября 2015 г. N 28 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание адресной материальной помощи
в виде единовременной денежной выплаты
гражданам (семьям), находящимся в трудной
жизненной ситуации или в связи
с чрезвычайными обстоятельствами"
(с изменениями от 24 июля 2012 г., 30 мая 2014 г.,
20 ноября 2015 г.)

                                   Директору государственного

                                   казенного учреждения Рязанской области

                                   "Управление социальной защиты

                                   населения Рязанской области"

                                   Н.Н. Забозлаевой

                  ЗАЯВЛЕНИЕ N _______________________

                              (регистрационный номер)

                О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                "ОКАЗАНИЕ АДРЕСНОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

        В ВИДЕ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ГРАЖДАНАМ (СЕМЬЯМ),

              НАХОДЯЩИМСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ ИЛИ

               В СВЯЗИ С ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАМИ"

Фамилия, имя, отчество
Адрес
Контактный телефон

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу оказать адресную материальную помощь в виде единовременной денежной

выплаты  на  основании   Постановления  Правительства  Рязанской  области

от  24 января 2006 г.  N 7  "Об  оказании  адресной  материальной  помощи

гражданам (семьям), находящимся в трудной жизненной ситуации или в  связи

с чрезвычайными обстоятельствами" в связи с:

Трудной жизненной ситуацией, связанной с		Чрезвычайными обстоятельствами, повлекшими за собой значительный материальный ущерб в результате:
/-\ \-/	малообеспеченностью	/-\ \-/	опасного природного явления
/-\ \-/	неспособностью к самообслуживанию	/-\ \-/	пожара
/-\ \-/	болезнью	/-\ \-/	стихийного или иного бедствия
/-\ \-/	иной ситуацией, которую невозможно преодолеть самостоятельно

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\ копию документа, удостоверяющего личность гражданина \-/	На		листах
/-\ документ, содержащий сведения о членах семьи \-/ заявителя, зарегистрированных по месту его жительства, выданный должностным лицом, ответственным за регистрацию граждан по месту жительства и по месту пребывания	На		листах
/-\ справки (иные документы) о доходах заявителя и членов \-/ его семьи за 3 последних месяца, предшествующих месяцу	На		листах
/-\ документы, предусмотренные частью 3 статьи 7 \-/ Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (в случае, если для предоставления государственной или муниципальной услуги необходима обработка персональных данных лица, не являющегося заявителем, и если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица, при обращении за получением государственной или муниципальной услуги заявитель дополнительно представляет документы, подтверждающие получение согласия указанного лица или его законного представителя на обработку персональных данных указанного лица, кроме лиц, признанных безвестно отсутствующими, разыскиваемых лиц, место нахождения которых не установлено уполномоченным федеральным органом исполнительной власти)	На		листах
иные документы, подтверждающие наличие трудной жизненной ситуации или чрезвычайных обстоятельств:
/-\ копия справки о пожаре \-/	На		листах
/-\ копия справки о несчастном случае \-/	На		листах
/-\ копия справки о краже \-/	На		листах
/-\ копия справки о стихийном бедствии из соответствующих \-/ органов	На		листах
/-\ копии справок учреждений здравоохранения, \-/ подтверждающие факт тяжелого заболевания или нуждаемости в протезировании (кроме зубопротезирования из дорогостоящих материалов)	На		листах
иные документы, подтверждающие произведенные расходы, послужившие причиной трудной жизненной ситуации:
/-\ расчеты \-/	На		листах
/-\ сметы \-/	На		листах
/-\ чеки \-/	На		листах
/-\ счета-квитанции \-/	На		листах
/-\ Предъявлен подлинник свидетельства о смерти для \-/ изготовления копии (в случае предоставления единовременной денежной выплаты родственникам погибшего вследствие чрезвычайного обстоятельства)	На		листах

Причитающуюся мне сумму единовременной денежной выплаты прошу перечислять

(отметить необходимое)

/--\

|  |в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

|--|

|  |на лицевой счет в банковском учреждении:

\--/

наименование банка ______________________________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя	Представитель Заявителя _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Паспорт: серия _______ номер ___________ дата выдачи ___________ Наименование органа, выдавшего паспорт ________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _____________________________________________________________ Адрес места жительства _______________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены _____________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	___________________________ Число, месяц, год	____________________________ Подпись Представителя Заявителя

Дата	Подпись заявителя

Заявление и документы, представленные __________________________ на ____ листах, (фамилия, имя, отчество заявителя)
соответствующие требованиям п. 2.6 административного регламента предоставления государственной услуги "Оказание адресной материальной помощи в виде единовременной денежной выплаты гражданам (семьям), находящимся в трудной жизненной ситуации или в связи с чрезвычайными обстоятельствами" приняты.
Дата	Должностное лицо, ответственное за прием документов
	Должность	Подпись	Фамилия, инициалы

-------------------------------------------------------------------------

                           ЛИНИЯ ОТРЕЗА

Расписка-уведомление о принятии заявления и документов для предоставления государственной услуги
Заявление и предоставленные документы, представленные ___________________________________________________________ на ______ листах, (фамилия, имя, отчество заявителя)
соответствующие требованиям п. 2.6 административного регламента предоставления государственной услуги "Оказание адресной материальной помощи в виде единовременной денежной выплаты гражданам (семьям), находящимся в трудной жизненной ситуации или в связи с чрезвычайными обстоятельствами" приняты
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должность	Подпись	Фамилия, инициалы