Приложение N 5. Заявление о назначении ежегодной денежной выплаты для приобретения школьных принадлежностей, в соответствии с Законом Рязанской области от 18.11.2005 г. N 126-ОЗ "О социальной поддержке многодетных семей в Рязанской области"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежегодной денежной
выплаты для приобретения школьных
принадлежностей и ежемесячных денежных
выплат на содержание ребенка в дошкольной
образовательной организации,
на приобретение проездного билета"
(с изменениями от 9 августа 2012 г., 19 декабря 2014 г., 15 мая 2015 г.)

В  районное    структурное  подразделение  государственного     казенного

учреждения Рязанской области   "Управление социальной защиты    населения

Рязанской области", расположенное по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________

В МФЦ, расположенный по адресу: _________________________________________

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении ежегодной денежной выплаты для приобретения школьных

принадлежностей, в соответствии с Законом Рязанской области от 18.11.2005

  N 126-ОЗ "О социальной поддержке многодетных семей в Рязанской области"

                                                   /--------------------\

__________________________________________________ \--------------------/

    (фамилия, имя, отчество ребенка)              (дата рождения ребенка)

Я, ______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

Проживающая(щий): _______________________________________________________

                     (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

__________________________________ тел. _________________________________

Дата регистрации по месту жительства (пребывания) _______________________

                                                   (нужное подчеркнуть)

Паспортные данные заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи

Состав моей семьи:

NN пп	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

Доходы членов семьи предоставляю за период

с _________________________ по ___________________________

    (расчетный период - 3 месяца перед месяцем обращения)

Прошу включить в общий  доход моей   семьи  алименты,   выплачиваемые  на

содержание ребенка

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка, на содержание которого

                         выплачиваются алименты)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, выплаченные алименты  в

сумме _______ руб. _______ коп, удержанные по

_________________________________________________________________________

                  (основание для удержания алиментов

              (исполнительный лист или добровольный порядок)

Общая сумма доходов моей семьи составила:

NN пп	Вид полученного дохода		Сумма дохода за три месяца	Место получения дохода
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности	Отец
		Мать
		Ребенок г.р.
2.	Денежное довольствие	Отец
		Мать
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)	Отец
		Мать
		Ребенок г.р.
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности	Отец
		Мать
5.	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства	Отец
		Мать
6.	Полученные алименты			Ф.И.О. и адрес плательщика алиментов
7.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
8.	Иные виды полученных доходов

Итого __________________________ руб. _______________ коп.

_________________________________________________________________________

                                (общая сумма прописью)

Дата ___________ _____________/________________________/

                    (подпись)         (расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

NN пп	Наименование документов	Количество экземпляров

Прошу назначить ежегодную  денежную  выплату  для  приобретения  школьных

принадлежностей

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                  (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

                       (наименование организации, в которую перечисляется

                                       пособие, в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                             /--\

б) на почтовое отделение по месту жительства |  |

                                             \--/

О  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты,  обязуюсь

известить государственное     казенное    учреждение Рязанской    области

"Управление     социальной    защиты  населения Рязанской области"     не

позднее   чем  в  м