Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии с Указом Президента РФ от 05.11.1992 N 1335 "О дополнительных мерах по социальной защите беременных женщин и женщин, имеющих детей в возрасте до 3-х лет, уволенных в связи с ликвидацией организаций"

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к административному регламентупредоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячной компенсационной
выплаты нетрудоустроенным женщинам,
имеющим детей в возрасте до 3-х лет,
уволенным в связи с ликвидацией организаций"
(с изменениями от 9 августа 2012 г., 30 декабря 2013 г., 15 мая 2015 г.)

В отдел по ______________________________________________________________

государственного  казенного    учреждения Рязанской   области "Управление

социальной   защиты    населения    Рязанской  области",    расположенный

по адресу: ______________________________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении  ежемесячной компенсационной выплаты в соответствии с Указом

Президента РФ  от 05.11.1992 N 1335 "О дополнительных мерах по социальной

 защите беременных женщин и женщин, имеющих детей в возрасте до 3-х лет,

              уволенных в связи с ликвидацией организаций"

Я, ______________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество представителя Заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Место фактического проживания ___________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Действующий от имени и в интересах

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. гражданина, имеющего право на получение пособия)

на основании ____________________________________________________________

      (наименование и реквизиты уполномочивающего документа, дата выдачи)

Сведения о лице, имеющем право на получение компенсационной выплаты

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата постоянной регистрации
Период регистрации по месту пребывания

Место жительства ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Место пребывания ________________________________________________________

             (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Контактный телефон: _________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

Прошу назначить ежемесячную компенсационную выплату

Способ получения: а) зачислить на счет __________________________________

                                                 (номер счета)

Сведения о реквизитах банка _____________________________________________

              (наименование организации, в которую перечисляется пособие,

                                 в т.ч. БИК, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

                                             /--\

б) на почтовое отделение по месту жительства |  |

                                             \--/

В соответствии с Федеральным законом  от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных  и  муниципальных услуг" я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и передачу персональных  данных

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. получателя)

Данное согласие действует на период назначения  и  осуществления  выплаты

ежемесячной компенсации женщинам, имеющим  детей в  возрасте  до 3-х лет,

уволенным в связи с ликвидацией организаций.

Дата ___________                  _____________/________________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)

Заявление гражданина и документы для определения  права  на  назначение и

выплату ежемесячной компенсации женщинам, имеющим детей в возрасте до 3-х

лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций, приняты

РЕШЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ЖЕНЩИНАМ, ИМЕЮЩИМ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 3-х ЛЕТ, УВОЛЕННЫМ В СВЯЗИ С ЛИКВИДАЦИЕЙ ОРГАНИЗАЦИЙ Назначить ежемесячную компенсацию женщинам, имеющим детей в возрасте до 3-х лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций, в размере, установленном действующим законодательством. Ответственное должностное лицо отдела Дата ___________ _____________/_______________________/ М.П. (подпись) (расшифровка) Заявитель извещен о принятом решении Дата ___________ ____________________________________/______________/ (подпись ответственного специалиста) (расшифровка)

Решение об отказе в назначении В назначении и выплате ежемесячной компенсации женщинам, имеющим детей в возрасте до 3-х лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций, отказать по причине _______________________________________________________________________ О принятом решении письменно уведомить заявителя. Ответственное должностное лицо отдела Дата ___________ _____________/________________________/ (подпись) (расшифровка)

Заявление гражданина и документы для определения права  на  назначение  и

выплату   пособия - ежемесячной  компенсации  женщинам,  имеющим  детей в

возрасте до 3-х лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций, приняты

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

           Расписка-уведомление (выдается заявителю на руки)

Заявление гражданина и документы для определения права  на  назначение  и

выплату   пособия - ежемесячной  компенсации  женщинам,  имеющим  детей в

возрасте до 3-х лет, уволенным в связи с ликвидацией организаций, приняты

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровать)