Приложение N 5. Заявление о выдаче удостоверения инвалида о праве на льготы

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту
"Оформление и выдача удостоверения
инвалида о праве на льготы"
(с изменениями от 19 июня 2014 г., 15 мая 2015 г.)

/-\

\-/ В отдел по _________________________________________ государственного

казенного учреждения  Рязанской   области "Управление   социальной защиты

населения Рязанской области"  по  адресу:

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ В МФЦ, расположенный по адресу ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                 N ______________________

                          (регистрационный номер)

            О ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ ИНВАЛИДА О ПРАВЕ НА ЛЬГОТЫ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу оформить и выдать удостоверение  инвалида  о  праве  на  льготы  на

основании Постановления Государственного Комитета Совета  Министров  СССР

по вопросам труда  и  заработной  платы  от  26 мая 1975 года  N 126  "Об

утверждении единой формы удостоверения  инвалида  Отечественной  войны  и

инструкции о порядке заполнения, выдачи и учета  удостоверений  инвалидов

Отечественной войны" по категории:

- постоянно проживающие на территории Рязанской области военнослужащие  и

лица   рядового  и  начальствующего   состава  органов   внутренних  дел,

Государственной      противопожарной   службы,   учреждений   и   органов

уголовно-исполнительной системы, ставшие инвалидами  вследствие  ранения,

контузии или  увечья,  полученных  при  исполнении  обязанностей  военной

службы (служебных обязанностей).

К заявлению прилагаю следующие документы:	Оригинал документа, шт.	Копия документа, шт.
справка учреждения медико-социальной экспертизы (ВТЭК) об инвалидности
фотография заявителя размером 3 x 4 см

Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя	Представитель заявителя ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
	Паспорт: серия ______________ номер ____________ дата выдачи ______ Наименование органа, выдавшего паспорт ___________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ________________________________________________________________ Адрес места жительства __________________________________________ Полномочия представителя заявителя подтверждены __________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	______________________ Число, месяц, год	_______________________________ Подпись представителя заявителя

                           Расписка заявителя

Я, ______________________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а) с Инструкцией о  Порядке  выдачи  удостоверения  инвалида о

праве на льготы, утвержденной  Постановлением  Государственного  комитета

СССР по вопросам труда и заработной платы от 26.05.1975 г. N 126.

В соответствии со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку   и   передачу   персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения удостоверения инвалида о праве на льготы.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

---------------------------- линия отреза -------------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов для выдачи удостоверения инвалида о праве на льготы В целях оформления и выдачи удостоверения инвалида о праве на льготы отделом _____________ ________ государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области"/МФЦ у заявителя ____________________________________________________ приняты следующие документы: (указать фамилию, имя, отчество)
Перечень документов:	Оригинал документа, шт.	Копия документа, шт.
справка учреждения медико-социальной экспертизы (ВТЭК) об инвалидности
фотография заявителя размером 3 x 4 см
Регистрационный номер заявления ______ Дата приема заявления _____ Подпись специалиста ____ Решение о выдаче (отказе в выдаче) удостоверения принимается в месячный срок со дня принятия от гражданина заявления на предоставление государственной услуги. Ожидаемый срок представления государственной услуги ____________________________________ Число, месяц, год