Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 4
к Положению
о присвоении звания
"Почетный гражданин
Касимовского муниципального округа"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

                                В Думу Касимовского муниципального округа

                                ________________________________________

                                    фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                ________________________________________

                                субъекта персональных данных

                                в родительном падеже

                                   Согласие

           на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

                   персональных данных для распространения

Я, ____________________________________________,__.__.____ года рождения,

       фамилия, имя, отчество (при наличии)

место рождения _________________________________________________________,

паспорт серия ______, номер ________, выдан _____________________________

_____________________________________ ___.___.____года, код подразделения

_____-_____, зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________

________________________________________________________________, индекс,

регион, район, город, населенный пункт,  улица,  дом,  корпус,   квартира

номер телефона ______________, адрес электронной почты _________________,

     в соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  даю  свое  согласие   оператору: Дума

Касимовского муниципального  округа,  расположенная  по  адресу:  391300,

Рязанская  область,  г. Касимов,  ул. Ленина,  д. 9а;   ИНН   6226003332;

сведения       об        информационных        ресурсах        оператора:

https://kasimovgorod.ryazangov.ru/, на обработку, включая  сбор,  запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,    использование,    передачу       (предоставление, доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение,    следующих

персональных данных, в том числе биометрических  персональных   данных, в

документальной и/или электронной форме:

- фамилия, имя, отчество (при наличии); год, месяц, дата рождения;

- сведения о месте рождения;

- сведения об адресе места регистрации и (или) места жительства;

- сведения о семейном положении;

- сведения об   образовании;    данные     документов    об  образовании,

квалификации, профессиональной подготовке, повышении квалификации;

- сведения о доходах,  расходах,    об    имуществе    и   обязательствах

имущественного характера;

- сведения о месте работы и должности, занимаемой по месту работы;

- сведения о деловых и иных личных качествах, носящих оценочный характер;

- фотографическое изображение;

- другая информация, относящаяся к субъекту персональных данных.

Согласие дается мною для следующих целей:

- обеспечение соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;

- предоставление сведений третьим лицам, необходимых для выполнения  моей

депутатской деятельности.

     Условия и запреты на  обработку  вышеуказанных  персональных  данных

(часть 9 статьи  10.1  Федерального  закона  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных") (поставить любой знак в квадратах):

 не устанавливаю

 устанавливаю запрет на передачу (кроме  предоставления   доступа)  этих

данных оператором неограниченному кругу лиц

 устанавливаю запрет на обработку (кроме получения доступа) этих  данных

неограниченным кругом лиц

 устанавливаю условия обработки (кроме получения доступа)  этих   данных

неограниченным кругом лиц: ______________________________________________

________________________________________________________________________.

     Условия,  при   которых   полученные   персональные     данные могут

передаваться оператором только по  его  внутренней  сети,  обеспечивающей

доступ к информации лишь для  строго  определенных  сотрудников,   либо с

использованием   информационно-телекоммуникационных   сетей,     либо без

передачи полученных персональных данных не устанавливаю.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

_________________ _______________________________________ _______________

    подпись        фамилия, имя, отчество (при наличии)          дата

                     субъекта  персональных данных