Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту

Главному государственному инженеру инспектору района

От ______________________________________________________________________

Дата рождения ____________________ Место рождения _______________________

                                               (республика, край, область

_________________________________________________________________________

             автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего(ей) ________________________________________________________

                             (адрес места жительства, пребывания)

Паспорт (или иные документы,  удостоверяющие    личность и подтверждающие

                               регистрацию)

Вид(ы) __________________________________________________________________

Серия(и) ____________________ номер(а) __________________________________

Выдан(ы) ________________________________________________________________

                               (кем, когда)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    выдать,    заменить    удостоверение  тракториста-машиниста

(ненужное зачеркнуть)

В связи с _______________________________________________________________

        (окончанием подготовки, срока действия, срока лишения, утратой,

                         после самоподготовки)

Удостоверения на право управления самоходными машинами вид

Серия _________________ номер ___________________________________________

категории (квалификации) ____________________ получал(а) ________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ______________ 201______ г.

Указанные данные и документы проверил

_______________

(подпись)

От заявителя приняты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"______________201______г. _________________________________________

                           (должность, подпись, фамилия государственного

                                 инженера-инспектора гостехнадзора)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

_________________________________________________________________________

      (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

                заменить удостоверение без экзаменов,

_________________________________________________________________________

                         отзыв с указанием причин)

"____" ______________ 201_____ г. _______________________________________

                        (должность, подпись, фамилия государственного

                               инженера-инспектора гостехнадзора)

ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

Удостоверение тракториста-машиниста

серия _________ N ________________ категории (квалификации) _____________

Указанные документы получил(а)

"____" ______________ 201______ г. ____________________

                                         (подпись)