Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства здравоохранения Рязанской области от 11 декабря 2013 г. N 18 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и предоставление информации
об организации оказания специализированной
медицинской помощи в специализированных
медицинских учреждениях"
(с изменениями от 11 декабря 2013 г.)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                        Рязанской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие Министерству здравоохранения Рязанской области на  обработку

и использование данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации оказания специализированной медицинской помощи.

1. Дата рождения ________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

2. Пол __________________________________________________________________

                        (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

                           (почтовый адрес)

5. Адрес фактического проживания ________________________________________

             (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и  номер  полиса

страхового медицинского обязательного страхования граждан  пациента  (при

наличии)

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета  (СНИЛС)  (при наличии)

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, пребывания,

                      фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ________________________________

                                                (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ___________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в  том  случае,  если  заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений  предупрежден

(предупреждена).

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации  и  иных  данных  по

телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна).

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

                             Подпись пациента ___________/______________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента __________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                                (N Талона на оказание СМП)

Принял

                 _________________________   ____________________________

                  (дата приема заявления)       (подпись специалиста)