Приложение. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Основным принципам
оказания медицинской помощи
в амбулаторных условиях
(на дому) пациентам с
установленным диагнозом
новой коронавирусной
инфекции COVID-19

                                                    Рекомендуемый образец

                               Согласие

     на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому)

           и соблюдение режима изоляции при лечении новой

                   коронавирусной инфекции COVID-19

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

"___" ___________ ____г. рождения, зарегистрированный по адресу: ________

_________________________________________________________________________

    (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

     в   соответствии  с  частью  2  статьи  22  Федерального  закона  от

21.11.2011  N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья граждан в Российской

Федерации" проинформирован(а) медицинским работником

_________________________________________________________________________

           (полное наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

о   положительном    результате    лабораторного    исследования    моего

биологического

-------------------------------------------------------------------------

материала на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 и постановке мне

-------------------------------------------------------------------------

диагноза: заболевание, вызванное новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

     По  результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи с

течением  заболевания  в легкой форме, медицинским работником в доступной

для  меня  форме мне разъяснена возможность оказания медицинской помощи в

амбулаторных условиях (на дому), после чего я выражаю свое согласие на:

     -  получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) по

адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     -  соблюдение  режима  изоляции  на  период лечения в указанном выше

помещении.

     Мне разъяснено, что я обязан(а):

     -  не  покидать  указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо

проветриваемой комнате;

     -  не  посещать  работу,  учебу, магазины, аптеки, иные общественные

места    и    массовые  скопления  людей,  не  пользоваться  общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     -  при  невозможности  избежать кратковременного контакта с третьими

лицами в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

     -   соблюдать  врачебные  и  санитарные  предписания,  изложенные  в

памятках,  врученных  мне  медицинским  работником,  а также предписания,

которые  будут  выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока

лечения;

     -    при    первых    признаках  ухудшения  самочувствия  (повышение

температуры,  кашель,  затрудненное  дыхание)  обратиться  за медицинской

помощью и не допускать самолечения;

     -  сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении

меня медицинским работником на дому.

     Медицинским  работником  мне  разъяснено,  что  новая коронавирусная

инфекция  COVID-19  представляет  опасность для окружающих, в связи с чем

при  возможном контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения,

что  особо  опасно для людей старшего возраста, а также людей, страдающих

хроническими заболеваниями.

     Я  проинформирован(а), что в случае нарушения мною режима изоляции я

буду  госпитализирован(а) в медицинское учреждение для обеспечения режима

изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

     Я    предупрежден(а),   что  нарушение  санитарно-эпидемиологических

правил,  повлекшее  по неосторожности массовое заболевание, может повлечь

привлечение  к  уголовной  ответственности,  предусмотренной  статьей 236

Уголовного кодекса Российской Федерации.

     Медицинским  сотрудником  мне предоставлены информационные материалы

по  вопросам  ухода за пациентами больными новой коронавирусной инфекцией

COVID-19  и  общими  рекомендациями  по  защите от инфекций, передающихся

воздушно-капельным  и  контактным  путем,  их содержание мне разъяснено и

полностью понятно.

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

______________ __________________________________________________________

   (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

                         или законного представителя гражданина)

______________ __________________________________________________________

   (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского

                                    работника)

"____" ______________ _____ г.

     (дата оформления)