Приложение N 3. Заявление на получение разрешения (ордера) на осуществление земляных работ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к постановлению
администрации
города Рязани
от 22 июля 2020 г. N 2446

                                        Главе администрации города Рязани

                                        от ______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    на получение разрешения (ордера) на осуществление земляных работ

г. Рязань                                          ____________ 20____ г.

Прошу предоставить разрешение (ордер) на осуществление земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________

         (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество, должность)

Юридический адрес: ____________________________ тел. ____________________

Лицо, ответственное за осуществление работ ______________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации ___________________________ тел. ______________________

Паспорт: серия __________ N ___________, дата выдачи ____________________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес (место осуществления работ): ______________________________________

(указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого

           участка, на которых будут производиться работы)

Район ___________________________________________________________________

Проект разработан _______________________________________________________

Вид работ: ______________________________________________________________

        (новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

_________________________________________________________________________

          некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) _____________

проезжая часть _____________ тротуар __________ зеленая зона ____________

Внутриквартальная территория: ___________________________________________

проезды _______________________ пешеходная дорожка ______________________

зеленая зона ___________________ отмостка _______________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с _____ ________ 20___ г. по ______

20_____ г.

     Гарантийные обязательства Заявителя (Заказчика)

С  Правилами благоустройства территории    муниципального   образования -

город Рязань и Порядком проведения земляных работ ознакомлен.

Договор  с подрядной организацией имеется.    Гарантирую   восстановление

нарушенного    благоустройства,  соблюдение  сроков  проведения  работ  в

соответствии  с  графиком,  соблюдение  Правил благоустройства территории

муниципального  образования  - город Рязань и Порядка проведения земляных

работ.

____ __________ 20_____ г. ______________________________________________

                         (подпись руководителя Заявителя, Ф.И.О.)

Подрядчик (юридическое лицо) ____________________________________________

          (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество)

Юридический адрес __________________________ тел. _______________________

Лицо, ответственное за осуществление работ ______________________________

                            (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Подрядчик (физическое лицо) _____________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации ______________________ тел. ___________________________

Паспорт: серия __________ N __________, дата выдачи ____________________,

кем выдан _______________________________________________________________

Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления: __

_________________________________________________________________________

   (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                         (должность, фамилия, имя, отчество)

Юридический адрес: __________________________ тел. ______________________

Лицо, ответственное за осуществление работ ______________________________

                          (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Сведения о геодезической организации, выполняющей исполнительную   съемку

прокладки инженерных коммуникаций

_________________________________________________________________________

        (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

Юридический адрес: ________________________ тел. ________________________

Лицо, ответственное за осуществление работ ______________________________

                            (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

                 Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем   соблюдение  сроков  проведения     работ,    восстановление

нарушенного    благоустройства    и   соблюдение  Правил  благоустройства

территории    муниципального    образования  -  город  Рязань  и  Порядка

проведения земляных работ.

"___"_________ 20___ г. _________________________________________________

               (подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

"____"________ 20___ г. _________________________________________________

               (подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

К заявлению     прилагается    надлежащим   образом   оформленная   копия

доверенности.

Заявитель _______________________________________________________________

                            (подпись, фамилия, инициалы)

М.П. "___"_____________ 20____ г.

Лист согласования N ____ от "____"_________ 20___ г.