Приложение N 4. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление единовременной
денежной выплаты отдельным категориям
граждан на газификацию жилых помещений"
(с изменениями от 15 мая 2015 г.)

                                     Государственное казенное учреждение

                                     Рязанской области "Управление

                                     социальной защиты населения

                                     Рязанской области"

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                     дата рождения ______________________

                                     паспорт __________ N _______________

                                     выдан ______________________________

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     телефон: ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить единовременную денежную выплату в связи с газификацией

жилого помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислить

/-\

\-/ В отделение федеральной почтовой связи по месту жительства N ________

/-\

\-/ В ________________________________________ отделение Сбербанка России

Филиал N ______________

Лицевой счет N

/--------------------------------------------------------------\

\--------------------------------------------------------------/

Для лиц, не являющихся Заявителем:

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на получение, хранение, обработку и передачу персональных данных, указанных в настоящем заявлении, и в прилагаемых документах с целью получения адресной социальной помощи в связи с газификацией жилого помещения. Данное согласие действует бессрочно.
N пп	Ф.И.О.	Адрес проживания	Реквизиты документа, удостоверяющего личность, а также реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия Представителя	Подпись
1
2
3
...

"___" ______________ 20____ г.                   ________________________

                                                    (Подпись заявителя)