Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной компенсации (суммы) в возмещение вреда

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 4 апреля 2019 г. - Постановление Министерства труда и социальной защиты населения Рязанской области от 1 апреля 2019 г. N 13

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной компенсации в возмещение вреда,
причиненного здоровью граждан в связи с
радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы либо с выполнением
работ по ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС"
(с изменениями от 11 декабря 2013 г., 15 мая 2015 г., 1 апреля 2019 г.)

/-\

\-/ В отдел по __________________________________________________________

государственного   казенного  учреждения  Рязанской  области  "Управление

социальной защиты населения Рязанской области", расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 ЗАЯВЛЕНИЕ N ______________________

                      (регистрационный номер)

                 О назначении и выплате ежемесячной

               денежной компенсации в возмещение вреда

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

     Прошу  назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда

на  основании  ст. 14  Закона  РФ  от  15.05.1991  N 1244-1 "О социальной

защите  граждан,  подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС" по категории:

/-\

\-/ инвалид   I,   II,   III   группы (нужное   подчеркнуть)   вследствие

чернобыльской катастрофы

/-\

\-/ нетрудоспособный иждивенец умершего инвалида вследствие чернобыльской

катастрофы

/-\

\-/ член  семьи,  потерявший  кормильца  из  числа  граждан,  погибших  в

результате чернобыльской катастрофы, умерших вследствие лучевой болезни и

других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой

К заявлению прилагаю следующие документы:	оригинал	копия
1. Специальное удостоверение инвалида
2. Справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности
3. Заключение межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о причинной связи инвалидности с радиационным воздействием
4. Документ, удостоверяющий личность
5. Свидетельство о смерти кормильца
6. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (СНИЛС)
7. Документы, подтверждающие наличие нетрудоспособных иждивенцев:
7.1. Справка о среднем месячном заработке умершего кормильца
7.2. Заключение межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о связи смерти (гибели) кормильца с последствиями чернобыльской катастрофы
7.3. Справка о том, что один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи независимо от его возраста и трудоспособности занят уходом за детьми, братьями, сестрами, внуками умершего кормильца, не достигшими возраста 14 лет, либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы или лечебно-профилактических учреждений государственной системы здравоохранения признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постоянном уходе, и не работает
7.4. Справка учебного заведения о том, что имеющий право на получение ежемесячной денежной компенсации член семьи умершего кормильца учится в этом учебном заведении по очной форме обучения
7.5. Справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт утраты трудоспособности (без установления инвалидности)
7.6. Иные документы
8. Заявление о согласии на обработку персональных данных заявителя в целях размещения информации в единой государственной информационной системе социального обеспечения в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

     Причитающуюся    мне    ежемесячную    денежную   компенсацию  прошу

перечислять (отметить необходимое)

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в кредитной организации:

наименование кредитной организации _____________________________________,

номер филиала __________________________________________________________,

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

/-------------------------------------------------------------\

\-------------------------------------------------------------/

Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя
	(Ф.И.О. заявителя)
	(Паспортные данные либо иного документа, удостоверяющего личность)
	(Адрес места жительства)
	(Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	(Дата обращения) (Подпись Представителя заявителя)

                         Расписка заявителя

Я, _____________________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. заявителя)

     ознакомлен(а)  с Порядком выплаты ежемесячной денежной компенсации в

возмещение  вреда,  причиненного  здоровью граждан в связи с радиационным

воздействием  вследствие  чернобыльской  катастрофы  либо  с  выполнением

работ    по  ликвидации  последствий  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,

утвержденным постановлением Правительства от 21.08.2001 N 607.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

---------------------------- Линия отреза -------------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов
В целях назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда отделом _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области" у заявителя _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ приняты следующие документы:
Перечень документов:	Оригинал	Копия
1.
2.
3.
4.
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста