Приложение N 4. Заявление о выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление материнского (семейного)
капитала гражданам, имеющим трех и более детей,
являющихся гражданами Российской Федерации,
зарегистрированным по месту жительства
на территории Рязанской области"
(с изменениями от 30 декабря 2013 г.,
12 января, 15 мая 2015 г.)

_________________________________________________________________________

     (наименование районного структурного подразделения государственного

    казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты

                       населения Рязанской области"

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

1. Статус _______________________________________________________________

                                 (мать, отец)

2. Дата рождения ________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

3. Место рождения _______________________________________________________

                      (республика, край, область, населенный пункт)

4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                  (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                  кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству _________________________________________

                                   (гражданка(ин) Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

7. Адрес места жительства _______________________________________________

                            (почтовый адрес места жительства, телефон)

_________________________________________________________________________

8. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать ____________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

сертификат   на  материнский  (семейный)  капитал  в  связи  с  рождением

(усыновлением) (нужное подчеркнуть) ____________________________ ребенка,

                     (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

                 дата рождения (усыновления) ребенка)

Сертификат   на   материнский  (семейный)  капитал  ранее  не  выдавался,

выдавался (нужное подчеркнуть).

Родительских   прав  в   отношении   ребенка  (детей)   не  лишалась(ся),

лишалась(ся) (нужное подчеркнуть).

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против  личности,  в

отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден) _________________________________________________________.

                                     (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным  законом   от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных",   Федеральным   законом  от  27  июля  2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие на обработку моих персональных данных.

___________ _________________________

  (дата)       (подпись заявителя)

В соответствии с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  Федеральным  законом  от  27  июля  2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие на обработку персональных данных:

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

___________ _______________________

  (дата)          (подпись)

Данное согласие  действует  с  момента  подачи  настоящего  заявления  до

окончания распоряжения средствами материнского (семейного) капитала.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

_____________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _________________________

(дата приема заявления)   (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                        РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

_________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _________________________

(дата приема заявления)   (подпись специалиста)