Приложение 4. Заявление лиц, желающих вступить в брак

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений на вступление
в брак несовершеннолетним лицам"

                                    Главе администрации

                                    муниципального образования -

                                    Кадомский муниципальный район

                                    Рязанской области

                                    _____________________________________

                                    от _________________________________,

                                       (Ф.И.О. и год рождения заявителя)

                                    проживающего (ей) по адресу: ________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия _________ N __________

                                    выдан _______________________________

                                    _____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу(сим) выдать разрешение на снижение брачного возраста моей(ему)

нашей (ему) дочери (сыну) _______________________________________________

                                  (Ф.И.О., дата, год рождения)

_________________________________________________________________________

на _____ лет, ________ месяцев, _______ дней, в связи с тем, что она (он)

фактически находится в брачных отношениях с _____________________________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., дата, год рождения)

и ожидают рождение ребенка (имеют малолетнего ребёнка)

     Я, ________________________________________________________________,

даю согласие на обработку и  использование  моих  персональных  данных и

данных,  содержащихся в  настоящем  заявлении  и в  представленных  мною

документах.

_____________ _____________________ _____________________________________

   (дата)           (подпись)                     (Ф.И.О.)