Приложение N 1. Примерная форма заявления о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту

                  ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

        О ЗАКЛЮЧЕНИИ СОГЛАШЕНИЯ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ СЕРВИТУТА

От ______________________________________________________________________

     (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

_________________________________________________________________________

форма, сведения о государственной регистрации; для физических лиц

_________________________________________________________________________

                - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)

(далее - заявитель).

Адрес заявителя(ей_______________________________________________________

  (местонахождение юридического лица; место регистрации физического лица)

_________________________________________________________________________

Телефон (факс) заявителя(ей) ____________________________________________

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута согласно прилагаемой

схеме границ сервитута в отношении земельного участка:

Земельный участок/земельные участки:

(площадь, адрес, иное описание местоположения)

Кадастровый номер земельного участка:____________________________________

Цель и предполагаемый срок:

_________________________________________________________________________

            (указывается цель и срок установления сервитута)

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю:___________________________________________________

"___" _________ 20__ г.

Заявитель _______________________________________________   _____________

            (Ф.И.О. физического лица, представителя           (подпись)

                         юридического лица)