Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3
к Положению
о межведомственной комиссии
Сасовского муниципального
района по признанию помещения
жилым помещением, жилого помещения
пригодным (непригодным) для
проживания и многоквартирного
дома аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции

                                 АКТ

                       обследования помещения

N __________________                        _____________________________

                                                       (дата)

_________________________________________________________________________

 (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

               пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________

________________________________________________________________________,

 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

   органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

       местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного   собственника  помещения  или  уполномоченного  им  лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

________________________________________________________________________.

  (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                    эксплуатацию)

Краткое    описание  состояния  жилого  помещения,   инженерных    систем

здания, оборудования и  механизмов  и  прилегающей  к  зданию  территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Сведения   о   несоответствиях   установленным   требованиям с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследований _________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                  фактические значения получены)

Рекомендации  межведомственной   комиссии  и  предлагаемые  меры, которые

необходимо принять для  обеспечения  безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заключение   межведомственной   комиссии   по  результатам   обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и

специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)