Приложение N 1. Заявление об отказе от права собственности на земельный участок

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                  Кому __________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                          (должностное лицо органа

                                            местного самоуправления)

                                   (от)__________________________________

                                   ______________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                                    в лице представителя ________________

                                   ______________________________________

                                         (Ф.И.О. представителя)

                                   действующего на основании ____________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                   Реквизиты заявителя __________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                (для физических лиц: реквизиты документа,

                                  удостоверяющего личность (серия, номер,

                                       кем и когда выдан); дата рождения;

                                        для юридических лиц: наименование

                                     организации, организационно-правовая

                                                        форма, ИНН, ОГРН)

                                   Адрес: _______________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПРАВА СОБСТВЕННОСТИ НА ЗЕМЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК

В соответствии  со статьей  53 Земельного  кодекса  Российской  Федерации

прошу  Вас   прекратить  право  постоянного  (бессрочного)   пользования,

пожизненного  наследуемого  владения   (ненужное   зачеркнуть)  земельным

участком,  находящимся  в  муниципальной  собственности,  общей  площадью

___________________ кв. м с кадастровым номером _________________________

_______________________________, расположенным по адресу: _______________

________________________________________________________________________,

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________.

(указываются основания прекращения права пользования земельным участком)

Дополнительно сообщаю следующее__________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель________________________________/_______________________________

                               (подпись, расшифровка)

"__" __________ 20__ г.

Заявление принял: _________________________/_____________________________

                                  (подпись, расшифровка)

"__" __________ 20__ г.