Приложение N 1. Заявка о намерении участвовать в конкурсном отборе для предоставления субсидий из областного бюджета в рамках мероприятия подпрограммы 1 "Дорожное хозяйство" государственной программы "Дорожное хозяйство и транспорт"

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурсного
отбора муниципальных образований
Рязанской области для предоставления
субсидий и проверки условий предоставления
субсидий на реализацию мероприятий, указанных
в подпунктах 3.2.1, 3.2.2, 3.2.3 таблицы пункта 5
"Перечень мероприятий подпрограммы"
подпрограммы 1 "Дорожное хозяйство"
государственной программы Рязанской области
"Дорожное хозяйство и транспорт"

                                                                    ФОРМА

                                Заявка

_________________________________________________________________________

     (наименование муниципального образования Рязанской области)

заявляет    о    намерении    участвовать   в   конкурсном   отборе   для

предоставления  субсидий  из  областного  бюджета  в  рамках  мероприятия

подпрограммы  1  "Дорожное хозяйство" государственной программы "Дорожное

хозяйство и транспорт": _________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование мероприятия подпрограммы)

          Информация о прогнозном объеме расходного обязательства

               муниципального образования Рязанской области

                                                                тыс. руб.

Наименование объекта (мероприятия)	Стоимость объекта (мероприятия)	Объем финансирования по годам						Результат использования субсидий
		Потребность на текущий год - 20___ год		Потребность на плановый период
				первый год планового периода - 20___ год		второй год планового периода - 20___ год
		Областной бюджет	Местный бюджет	Областной бюджет	Местный бюджет	Областной бюджет	Местный бюджет
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Информация о заявителе

Почтовый адрес
Индекс
Адрес электронной почты
Номер телефона муниципального образования
Номер телефона должностного лица - главы муниципального образования (главы администрации муниципального образования)
Номер телефона должностного лица, компетентного в вопросах подготовки заявки, Ф.И.О. данного лица

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

...

___________________________________ _________ ___________________________

     (наименование должности)       (подпись)        (И.О. Фамилия)

Дата ____________________

М.П.