Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 31 декабря 2019 г. - Постановление Администрации муниципального образования - Михайловский муниципальный район Рязанской области от 16 декабря 2019 г. N 559

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 16 декабря 2019 г.)

	Кому
	(должностное лицо органа местного самоуправления)
	(от)
	(Ф.И.О. заявителя)
	в лице представителя
	(Ф.И.О. представителя)
	действующего на основании
	(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
	Реквизиты заявителя:
	(реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан)
	Адрес:
	Телефон:

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ЗАКЛЮЧЕНИИ СОГЛАШЕНИЯ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ СЕРВИТУТА

     Прошу   заключить  соглашение  об  установлении  сервитута  согласно

прилагаемой схеме границ сервитута в отношении земельного участка.

     Земельный участок/земельные участки:

(площадь, адрес, иное описание местоположения)

Кадастровый номер земельного участка

Цель и предполагаемый срок: _____________________________________________

                         (указывается цель и срок установления сервитута)

Способ выдачи результата предоставления услуги

Дополнительно сообщаю:

Заявитель _______________________________/_______________________________

                              (подпись, расшифровка)

"__" _____________ 20__ г.

Заявление принял: _______________________/_______________________________

                              (подпись, расшифровка)

"__" _____________ 20__ г.