Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Предоставление информации,

прием документов органами опеки

и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство)

над совершеннолетними

недееспособными или

не полностью дееспособными гражданами"

                             Главе Новодеревенского муниципального района

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                             __________________, __________________ г.р.,

                             проживающего/ей по адресу: _________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             паспорт ____________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             телефон ____________________________________

           Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном

              или попечителем совершеннолетнего недееспособного

                  или не полностью дееспособного гражданина

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство __________. Документ, удостоверяющий личность: ______________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

            (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                   (адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________________

/--\

|  |прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

|--|

|  |прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________

\--/

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) недееспособного или

       не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют мне взять недееспособного или не полностью дееспособного

гражданина под опеку (попечительство).

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

                                        (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

   необходимых знаний и навыков для осуществления обязанностей опекуна,

_________________________________________________________________________

        в том числе информация о наличии документов об образовании,

_________________________________________________________________________

      профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

_________________________________________________________________________

             кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имущество,  принадлежащее  недееспособному или не полностью дееспособному

гражданину:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (подпись, дата)

Настоящее заявление написано гр. ________________________ собственноручно

в моем присутствии.

Специалист организационно-правового отдела ______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

"____" _________________ 201____ г.