Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки в санаторное оздоровительное учреждение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку
организации и обеспечения отдыха и
оздоровления детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации,
в детских санаториях и санаторных
оздоровительных лагерях круглогодичного действия
Российской Федерации,
в загородных стационарных детских
оздоровительных организациях
Рязанской области

                                Руководителю ГКУ РО

                                "Управление социальной защиты населения

                                Рязанской области" ______________________

                                                         Ф.И.О.

                                от ______________________________________

                                Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                                ________________________________________,

                                           (паспортные данные)

                                Адрес регистрации по месту жительства:

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                категория семьи:

                                ________________________________________,

                                (малообеспеченная семья, ребенок-инвалид,

                                     семья беженцев и вынужденных

                                  переселенцев, дети, находящиеся под

                                опекой, дети, жизнедеятельность которых

                                         объективно нарушена)

                                контактный телефон:

                                ________________________________________,

                                адрес электронной почты:

                                _________________________________________

                                заявление.

Прошу предоставить путевку   в   санаторное   оздоровительное  учреждение

в 20    году для моего ребенка

Ф.И.О. ребенка
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность ребенка
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Адрес регистрации по месту жительства ребенка
Адрес и период регистрации по месту пребывания ребенка

Место получения путевки в отделе социальной  защиты  населения  Рязанской

области:

/-\                             /-\

\-/ по месту жительства ребенка \-/ по месту пребывания ребенка.

Предпочтительные направление и время отдыха и оздоровления ребенка:

/-\

\-/ санаторное оздоровительное учреждение, расположенное в средней полосе

РФ

/-\

\-/ санаторное  оздоровительное   учреждение,  расположенное  на  морском

побережье РФ

/-\

\-/ загородная стационарная детская оздоровительная организация Рязанской

области

в ____________________________ период 201__ года.

          время года

В соответствии с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  и  Федеральным  законом  от  27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг"   я   даю   согласие  на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу

персональных данных.

"____" ____________ 20____ г.                            ________________

                                                         (личная подпись)

-------------------------- линия отреза ---------------------------------

Уважаемый(ая) _________________________________!

Ваше заявление о предоставлении путевки для ребенка _____________________

                                                          (Ф.И.О.)

зарегистрировано _________________.

                      (дата)

Регистрационный номер _________________ Дата принятия заявления _________

"____" ____________ 20____ г.  __________________________________________

                               (подпись, расшифровка подписи специалиста,

                                    ответственного за выдачу путевок)

                          - оборотная сторона -

Предоставляю пакет документов (нужное отметить знаком V):

/-\

\-/ копия документа, удостоверяющего личность и полномочия заявителя

/-\

\-/ копия свидетельства  о  рождении  ребенка   или  копия  паспорта  при

достижении ребенком 14-летнего возраста;

/-\

\-/ копия документа, содержащего сведения о регистрации ребенка по  месту

жительства на территории Рязанской области;

/-\

\-/ справка формы N 070/У, выданная лечебно-профилактическим  учреждением

здравоохранения;

/-\

\-/ справка о составе семьи и  всех  видах  доходов  членов  семьи  за  3

месяца, предшествующих месяцу обращения - для малоимущих семей;

/-\

\-/ копия справки об установлении инвалидности - для детей-инвалидов;

/-\

\-/ копия удостоверения беженца или вынужденного переселенца - для  детей

из семей беженцев или вынужденных переселенцев;

/-\

\-/ копия    приказа   о    зачислении   несовершеннолетнего   на  полное

государственное     обеспечение - в    случае   нахождения    ребенка   в

специализированном  учреждении  для   несовершеннолетних,  нуждающихся  в

социальной реабилитации;

/-\

\-/ копия постановления об установлении  опеки  над  несовершеннолетним -

для детей, находящихся под опекой (попечительством);

/-\

\-/ акт обследования жилищно-бытовых  условий   семьи   и/или  ходатайств

органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и беспризорности

несовершеннолетних - для   детей,  жизнедеятельность  которых  объективно

нарушена в результате сложившихся  обстоятельств  и   которые   не  могут

преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи.

/-\

\-/ копия документа, подтверждающего полномочия  представителя  заявителя

(для представителя заявителя);

______________________________                 __________________________

дата предоставления документов                          подпись

------------------------------линия отреза-------------------------------

                     Расписка о приеме документов

К заявлению предоставлены документы (нужное отметить знаком V):

/-\

\-/ копия документа, удостоверяющего личность и полномочия заявителя;

/-\

\-/ копия свидетельства  о  рождении  ребенка  или   копия  паспорта  при

достижении ребенком 14-летнего возраста;

/-\

\-/ документ,  содержащий  сведения  о   регистрации   ребенка  по  месту

жительства на территории Рязанской области;

/-\

\-/ справка формы N 070/У, выданная лечебно-профилактическим  учреждением

здравоохранения;

/-\

\-/ справка о составе семьи и  всех  видах  доходов  членов  семьи  за  3

месяца, предшествующих месяцу обращения - для малоимущих семей;

/-\

\-/ справка об установлении инвалидности - для детей-инвалидов;

/-\

\-/ удостоверение беженца или  вынужденного  переселенца - для  детей  из

семей беженцев или вынужденных переселенцев;

/-\

\-/ постановление  об  установлении  опеки  над  несовершеннолетним - для

детей, находящихся под опекой (попечительством);

/-\

\-/ акт обследования  жилищно-бытовых  условий   семьи  и/или  ходатайств

органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и беспризорности

несовершеннолетних - для   детей,  жизнедеятельность  которых  объективно

нарушена в  результате  сложившихся  обстоятельств  и  которые  не  могут

преодолеть данные обстоятельства самостоятельно или с помощью семьи.

/-\

\-/ документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя  (для

представителя заявителя);

Дата ___________________

_________________________________________________________________________

               (подпись, расшифровка подписи специалиста,

                    ответственного за выдачу путевок)