Приложение N 4. Заявление об осуществлении выплаты компенсации расходов, связанных с самостоятельным приобретением путевки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Порядку
организации и обеспечения отдыха и
оздоровления детей-сирот, детей
работников автономных, бюджетных или
казенных учреждений, государственных органов,
органов местного самоуправления,
Центрального банка Российской Федерации,
органов управления государственными
внебюджетными фондами, организаций
иных форм собственности, детей индивидуальных
предпринимателей, нотариусов,
занимающихся частной практикой,
адвокатов в детских санаториях и
санаторных оздоровительных лагерях
круглогодичного действия
Российской Федерации

                           Директору ГКУ РО "Управление социальной

                           защиты населения Рязанской области"

                           Н.Н. Забозлаевой _____________________________

                                                      Ф.И.О.

                           от ___________________________________________

                                              Ф.И.О.

                           _____________________________________________,

                                        (паспортные данные)

                           проживающей (его) по адресу:

                           ______________________________________________

                           _____________________________________________,

                           Место работы:

                           _____________________________________________,

                           телефон:

                           ______________________________________________

                               заявление

Прошу    осуществить   мне  выплату  компенсации  расходов,  связанных  с

самостоятельным приобретением путевки для моего ребенка

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. ребенка)

______________ года рождения, в _________________________________________

(полная дата рождения)          (наименование

                                санаторно-оздоровительного учреждения)

в период _______________________________________________ 20________ года.

В соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года  N 152-ФЗ

"О   персональных  данных"  и  Федеральным  законом  от 27 июля 2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" я  даю   согласие   на   хранение,   обработку,  сбор  и  передачу

персональных данных.

"____" _____________ 20____ г.

______________________________

       (личная подпись)

--------------------------- линия отреза --------------------------------

Уважаемый(ая) ______________________________________________!

Ваше    заявление   о   выплате   компенсации   расходов,    связанных  с

самостоятельным приобретением путевки для ребенка _______________________

в ________________________________ зарегистрировано ____________________.

(наименование санаторно-оздоровительного учреждения)       (дата)

Регистрационный номер _____________________.

"________" _____________________ 20______ г.

_________________________________________________________________________

              (подпись, расшифровка подписи специалиста,

                   ответственного за выдачу путевок)

                                                         Обратная сторона

Приложение (нужное отметить знаком V):

	копия документа, удостоверяющего личность и полномочия заявителя
	копия свидетельства о рождении ребенка или копия паспорта
	при достижении ребенка 14-летнего возраста
	договор, заключенный заявителем и санаторно-курортным учреждением
	справка с места работы заявителя
	квитанция об оплате
	обратный талон к путевке в детское оздоровительное учреждение
	реквизиты счета, открытого заявителем в банке для перечисления компенсации расходов
	документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (для представителя заявителя)
	копия постановления администрации муниципального образования муниципального района (городского округа) о передаче ребенка (детей) на воспитание под опеку (попечительство)
	копия договора о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью

-------------------------- линия отреза ---------------------------------

Приложение (нужное отметить знаком V):

	копия документа, удостоверяющего личность и полномочия заявителя
	копия свидетельства о рождении ребенка или копия паспорта при достижении ребенка 14-летнего возраста
	договор, заключенный заявителем и санаторно-курортным учреждением
	справка с места работы заявителя
	квитанция об оплате
	обратный талон к путевке в детское оздоровительное учреждение
	реквизиты счета, открытого заявителем в банке для перечисления компенсации расходов
	документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (для представителя заявителя)
	копия постановления администрации муниципального образования муниципального района (городского округа) о передаче ребенка (детей) на воспитание под опеку (попечительство)
	копия договора о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью

_________________________________________________________________________

     (подпись, расшифровка подписи специалиста принявшего заявление)