Приложение N 3. Заявление о назначении дополнительного ежемесячного материального обеспечения

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Начисление и выплата
дополнительного ежемесячного
материального обеспечения некоторым
категориям граждан, проживающих
на территории Рязанской области,
в связи с 60-летием Победы
в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов"
(с изменениями от 29 июля 2014 г., 15 мая 2015 г.)

В отдел по ___________________________________ государственного казенного

учреждения Рязанской  области "Управление   социальной защиты   населения

Рязанской области" расположенный по адресу: _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                     N

                              (регистрационный номер)

   о назначении дополнительного ежемесячного материального обеспечения

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить дополнительное ежемесячное  материальное  обеспечение  на

основании    Закона   Рязанской   области   от    01.06.2005 г.   N 51-ОЗ

"О    дополнительном   ежемесячном   материальном  обеспечении  некоторых

категорий граждан, проживающих на территории Рязанской области, в связи с

60-летием Победы в Великой   Отечественной   войне  1941 - 1945 годов"  и

Постановления Правительства Рязанской области от 18.07.2006 г. N 176  "Об

утверждении Порядка начисления  и  выплаты  дополнительного  ежемесячного

материального обеспечения некоторым категориям  граждан,  проживающим  на

территории Рязанской области" по категории

(необходимое отметить)

/-\

\-/ инвалиду ВОв,

/-\

\-/ участнику ВОв,

/-\

\-/ бывшему несовершеннолетнему узнику концлагеря, гетто  и  других  мест

принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в  период

Второй мировой войны

/-\

\-/ военнослужащему, проходившему службу в воинских частях,  учреждениях,

военно-учебных заведениях, не входивших в  состав  действующей  армии,  в

период с 22 июня 1941 г. по 3 сентября 1945 г. не  менее  шести  месяцев,

военнослужащему, награжденному орденами или медалями  СССР  за  службу  в

указанный период

/-\

\-/ вдове погибшего военнослужащего

/-\

\-/ вдове умершего инвалида Вов

/-\

\-/ лицу, награжденному знаком "Жителю блокадного Ленинграда"

/-\

\-/ бывшему  совершеннолетнему узнику  нацистских  концлагерей,  тюрем  и

гетто.

Причитающуюся мне сумму ежемесячной денежной выплаты прошу перечислять

(отметить необходимое)

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка ___________________________ номер филиала ____________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Для назначения выплаты прилагаю следующие документы:

/-\

\-/ копии документа, подтверждающего категорию лица,  имеющего  право  на

получение    выплаты   (удостоверение,   свидетельство  и  (или)  справки

установленного образца).

Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя	Представитель Заявителя __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
	Паспорт: серия ___________ номер ______________ дата выдачи _________ Наименование органа, выдавшего паспорт ______________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность __________________________________________________________________ Адрес места жительства _____________________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены ___________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	______________________ Число, месяц, год	________________________________ Подпись Представителя Заявителя

                           Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)   с   Порядком   начисления    и   выплаты  дополнительного

ежемесячного  материального  обеспечения  некоторым  категориям  граждан,

проживающим   на  территории  Рязанской  области  согласно  Постановлению

Правительства Рязанской области от 18.07.2006 г. N 176.

Обязуюсь в  течение   7   дней   сообщить  об  обстоятельствах,  влекущих

прекращение выплаты (перемена места жительства).

С порядком возвращения излишне полученных сумм ознакомлен(а)  (возврат  в

добровольном  порядке на    счет  государственного казенного   учреждения

Рязанской  области "Управление   социальной защиты населения    Рязанской

области"  либо   взыскание  на  основании   решения  суда) ознакомлен(а).

В соответствии с Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" и Федеральным законом от 27 июля 2010 года  N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных  услуг"  я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и  передачу  моих  персональных

данных,    указанных   в   настоящем   заявлении,   с   целью   получения

дополнительного ежемесячного материального обеспечения.

Данное согласие   действует   на   период   назначения   и  осуществления

дополнительного ежемесячного материального обеспечения.

В случае отзыва настоящего  согласия  обязуюсь  предоставить заявление  с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

______________________________ Линия отреза _________________________________ Расписка-уведомление
(выдается на руки заявителю)
о принятии заявления о назначении дополнительного ежемесячного материального обеспечения
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста