Приложение N 4. Заявление о выдаче удостоверения инвалида отечественной войны

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
"Оформление и выдача удостоверения
инвалида Отечественной войны"
(с изменениями от 19 июня 2014 г., 15 мая 2015 г.)

/-\

\-/ В отдел по _________________________________________ государственного

казенного учреждения Рязанской области   "Управление социальной    защиты

населения Рязанской области", расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ В МФЦ, расположенный по адресу ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                 N ______________________

                          (регистрационный номер)

          О ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ ИНВАЛИДА ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу оформить и выдать удостоверение  инвалида  Отечественной  войны  на

основании Постановления Государственного Комитета Совета  Министров  СССР

по вопросам труда и заработной  платы  от  26  мая  1975 года  N 126  "Об

утверждении единой формы удостоверения  инвалида  Отечественной  войны  и

инструкции о порядке заполнения, выдачи и учета  удостоверений  инвалидов

Отечественной войны" по категории:

- инвалиды Отечественной  войны,  включая  инвалидов  из  числа  партизан

Отечественной войны  и  рабочих  и  служащих  соответствующих  категорий,

ставших   инвалидами  в  связи  с  ранением,  увечьем  или  заболеванием,

полученными в период Отечественной войны в районе  военных  действий,  на

прифронтовых   участках  железных  дорог,  на  сооружении  оборонительных

рубежей, военно-морских баз и аэродромов, и приравненных  по  пенсионному

обеспечению   к  военнослужащим  согласно  специальным  постановлениям  и

распоряжениям Правительства СССР.

К заявлению прилагаю следующие документы:	Оригинал документа, шт.	Копия документа, шт.
справка учреждения медико-социальной экспертизы (ВТЭК) об инвалидности
фотография заявителя размером 3 x 4 см

Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя	Представитель заявителя ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
	Паспорт: серия __________ номер ______________ дата выдачи _________ Наименование органа, выдавшего паспорт ____________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ________________________________________________________________ Адрес места жительства ____________________________________________ Полномочия представителя заявителя подтверждены ________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	_______________________ Число, месяц, год	_______________________________ Подпись представителя заявителя

                           Расписка заявителя

Я, ______________________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а) с  Инструкцией  о  Порядке  выдачи  удостоверения  инвалида

Отечественной   войны,   утвержденной   Постановлением   Государственного

комитета СССР по  вопросам  труда  и  заработной  платы  от 26.05.1975 г.

N 126.

В соответствии со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

152-ФЗ "О персональных данных" я даю  согласие  на  получение,  хранение,

обработку    и  передачу   персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения удостоверения инвалида о праве на льготы.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

---------------------------- линия отреза -------------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов для выдачи удостоверения инвалида Отечественной войны
В целях оформления и выдачи удостоверения инвалида Отечественной войны отделом _________ ____________________________ государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области"/МФЦ у заявителя ________________________________ приняты следующие документы: (указать фамилию, имя, отчество)
Перечень документов	Оригинал документа, шт.	Копия документа, шт.
справка учреждения медико-социальной экспертизы (ВТЭК) об инвалидности
фотография заявителя размером 3 x 4 см
Регистрационный номер заявления _____ Дата приема заявления _____ Подпись специалиста ____ Решение о выдаче (отказе в выдаче) удостоверения принимается в месячный срок со дня принятия от гражданина заявления на предоставление государственной услуги. Ожидаемый срок представления государственной услуги __________________________________ Число, месяц, год