Приложение N 2. Заявка на получение права пользования участком недр местного значения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку
предоставления участков недр
местного значения в пользование
для геологического изучения
общераспространенных полезных ископаемых,
разведки и добычи общераспространенных
полезных ископаемых или для осуществления
по совмещенной лицензии их геологического
изучения, разведки и добычи,
для геологического изучения
в целях поисков и оценки подземных вод,
для добычи подземных вод или
для геологического изучения в целях поисков
и оценки подземных вод и их добычи,
а также в целях, не связанных
с добычей полезных ископаемых
на территории Рязанской области

                                      Руководителю Уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                               Заявка

  на получение права пользования участком недр местного значения с целью

_________________________________________________________________________

Заявитель:

_________________________________________________________________________

(а) для   юридического   лица:   полное   и   сокращенное   наименование,

организационно-правовая форма, ИНН, ОГРН, адрес места  нахождения,  номер

телефона, адрес электронной почты (при наличии);

б) для   индивидуального    предпринимателя:   фамилия,  имя  и  отчество

(последнее при наличии), ИНН,  место  жительства  (адрес  регистрации  по

месту   жительства   или   по    месту   пребывания),  данные  документа,

удостоверяющего личность, номер телефона, адрес  электронной  почты  (при

наличии)

просит предоставить право пользования участком недр местного значения для

(геологического изучения в целях поисков  и  оценки  подземных  вод,  для

добычи подземных вод или для геологического изучения в  целях  поисков  и

оценки подземных вод и их добычи - выбрать нужное)

________________________________________________________________________.

Из скважин N... (номера скважин, их местоположение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Целевое назначение:

_________________________________________________________________________

(выбрать  нужное:   для  водоснабжения  населения,  для  передачи  другим

абонентам, для собственных нужд, для технологического обеспечения  водой,

орошения   земель   сельскохозяйственного   назначения,  для  обеспечения

пожарной безопасности, для водопоя и обслуживания скота и птицы, и др.)

Потребность в воде составляет (куб. м/сутки, тыс. куб. м/год):

_________________________________________________________________________

Водоотбор за последние 5 лет (по годам):

_________________________________________________________________________

Реквизиты (номер, дата выдачи) санитарно-эпидемиологического заключения о

соответствии водного объекта санитарным правилам и  условиям  безопасного

для здоровья населения использования водного объекта:

_________________________________________________________________________

Предполагаемый   срок   пользования   участком  недр   местного  значения

с __________ по ________________.

Подпись заявителя или его

представителя с расшифровкой

М.П.

(при наличии)