Приложение N 7. Заявление об оформлении и выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на чернобыльской аэс; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оформление и выдача
удостоверений гражданам,
получившим или перенесшим лучевую болезнь и
другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или
с работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы"
(с изменениями от 5 марта 2014 г., 15 мая 2015 г.)

/-\

\-/ В отдел по __________________________________________________________

государственного   казенного учреждения   Рязанской области   "Управление

социальной    защиты    населения    Рязанской  области",   расположенный

по адресу: ______________________________________________________________

/-\

\-/ В МФЦ, расположенный по адресу ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                          N

                                   (регистрационный номер)

ОБ ОФОРМЛЕНИИ И ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ ГРАЖДАНАМ, ПОЛУЧИВШИМ ИЛИ ПЕРЕНЕСШИМ

                ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ И ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,

СВЯЗАННЫЕ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ

ИЛИ С РАБОТАМИ ПО ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС;

             ИНВАЛИДАМ ВСЛЕДСТВИЕ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу   оформить  и  выдать  удостоверение  гражданина,  получившего  или

перенесшего    лучевую  болезнь   и  другие   заболевания,   связанные  с

радиационным воздействием  вследствие  чернобыльской  катастрофы   или  с

работами по ликвидации последствий   катастрофы   на  Чернобыльской  АЭС;

инвалида вследствие чернобыльской катастрофы  на  основании  Приказа  МЧС

России N 728,  Минздравсоцразвития  России N 832,  Минфина  России N 166н

от 08.12.2006 "Об утверждении Порядка  и  условий   оформления  и  выдачи

удостоверения гражданам, получившим  или  перенесшим  лучевую  болезнь  и

другие заболевания, связанные  с  радиационным   воздействием  вследствие

чернобыльской катастрофы  или  с  работами   по   ликвидации  последствий

катастрофы на  Чернобыльской   АЭС;  инвалидам  вследствие  чернобыльской

катастрофы", по категории:

/-\

\-/ граждане, получившие  или   перенесшие   лучевую   болезнь  и  другие

заболевания,    связанные   с   радиационным    воздействием   вследствие

чернобыльской катастрофы  или  с  работами   по   ликвидации  последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС;

/-\

\-/ инвалиды вследствие чернобыльской катастрофы;

/-\

\-/ дети и подростки в  возрасте   до  18   лет,   страдающие   болезнями

вследствие чернобыльской  катастрофы  или   обусловленными  генетическими

последствиями радиоактивного облучения одного из родителей;

/-\

\-/ члены семьи,  потерявшие  кормильца  из  числа  граждан,  погибших  в

результате катастрофы на Чернобыльской АЭС,  умерших  вследствие  лучевой

болезни   и  других   заболеваний,  возникших  в  связи  с  чернобыльской

катастрофой, инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы.

К заявлению прилагаю следующие документы:	Оригинал	Копия
паспорт гражданина Российской Федерации (для детей, не достигших 14-летнего возраста, - свидетельство о рождении);
удостоверение или справку установленного образца, подтверждающие факт проживания (прохождения военной или приравненной к ней службы) в зоне радиоактивного загрязнения, эвакуации или переселения из зоны радиоактивного загрязнения;
удостоверение установленного образца, подтверждающее факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;
заключение межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о причинной связи развившихся заболеваний и инвалидности с радиационным воздействием вследствие Чернобыльской катастрофы;
справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности (для инвалидов);
удостоверение умершего гражданина, выданное ранее или в соответствии с Порядком утвержденным, Приказом МЧС России N 728, Минздравсоцразвития России N 832, Минфина России N 166н от 08.12.2006 года;
свидетельство о смерти;
свидетельство о браке;
документы, подтверждающие факт совместного проживания (при необходимости);
фотография 3 х 4 см.

Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя	Представитель заявителя _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
	Паспорт: серия ________ номер ___________ дата выдачи ____________ Наименование органа, выдавшего паспорт _______________________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _______________________________________________________________ Адрес места жительства _________________________________________ Полномочия представителя заявителя подтверждены _________________ _______________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	_____________________________ Число, месяц, год	_______________________________ Подпись представителя заявителя

                           Расписка заявителя

Я, _____________________________________________________________________,

                    (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а) с Порядком оформления  и  выдачи  удостоверения  гражданам,

получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные

с радиационным воздействием  вследствие  чернобыльской  катастрофы  или с

работами по  ликвидации  последствий  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;

инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы, утвержденным Приказом  МЧС

России N 728, Минздравсоцразвития  России  N 832,  Минфина  России N 166н

от 08.12.2006 года.

В соответствии со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на  получение,  хранение,

обработку     и  передачу  персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении, с целью получения  удостоверения  гражданина  получившего  или

перенесшего     лучевую   болезнь   и  другие  заболевания,  связанные  с

радиационным воздействием  вследствие   чернобыльской  катастрофы  или  с

работами по ликвидации   последствий  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;

инвалида вследствие чернобыльской катастрофы.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

---------------------------- линия отреза -------------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов В целях оформления и выдачи удостоверения гражданина получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы _________________ отделом государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области"/МФЦ у заявителя,
(указать фамилию, имя, отчество)
приняты следующие документы:				Оригинал	Копия
паспорт гражданина Российской Федерации (для детей, не достигших 14-летнего возраста, - свидетельство о рождении);
удостоверение или справку установленного образца, подтверждающие факт проживания (прохождения военной или приравненной к ней службы) в зоне радиоактивного загрязнения, эвакуации или переселения из зоны радиоактивного загрязнения;
удостоверение установленного образца, подтверждающее факт участия в работах по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;
заключение межведомственного экспертного совета или военно-врачебной комиссии о причинной связи развившихся заболеваний и инвалидности с радиационным воздействием вследствие Чернобыльской катастрофы;
справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности (для инвалидов);
удостоверение умершего гражданина, выданное ранее или в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом МЧС России N 728, Минздравсоцразвития России N 832, Минфина России N 166н от 08.12.2006 года;
свидетельство о смерти;
свидетельство о браке;
документы, подтверждающие факт совместного проживания (при необходимости);
фотография 3 х 4 см.
Регистрационный номер заявления ________	Дата приема заявления ___________________		Подпись специалиста ______________
Решение о выдаче (отказе в выдаче) удостоверения принимается в месячный срок со дня принятия от гражданина заявления на предоставление государственной услуги.
Ожидаемый срок представления государственной услуги
		число		месяц	год