Приложение N 3. Заявление о выдаче справки о размере среднедушевого дохода семьи (справки о размере дохода одиноко проживающего гражданина)

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
министерства социальной защиты населения
Рязанской области "Выдача справки о размере
среднедушевого дохода семьи (справки о размере
среднедушевого дохода одиноко проживающего
гражданина) для оказания юридической
помощи отдельным категориям граждан"
(с изменениями от 9 июня 2014 г., 15 мая 2015 г.)

В отдел по _____________________________________________ государственного

казенного учреждения Рязанской  области "Управление   социальной   защиты

населения Рязанской области", расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ               N ________________________

                       (регистрационный номер)

         О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О РАЗМЕРЕ СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА СЕМЬИ

       (СПРАВКИ О РАЗМЕРЕ ДОХОДА ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу  выдать  мне  справку  о   среднедушевом   доходе   семьи  (одиноко

проживающего гражданина) для получения юридической помощи в  соответствии

с  Законом  Рязанской  области  от  19.03.2013  N 8-ОЗ  "О  регулировании

отдельных отношений,  связанных   с   оказанием   бесплатной  юридической

помощи".

Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя	Представитель заявителя _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Паспорт: серия _________ номер ______________ дата выдачи _________ Наименование органа, выдавшего паспорт ___________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _______________________________________________________________ Адрес места жительства __________________________________________ Полномочия Представителя заявителя подтверждены ________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	____________________________ Число, месяц, год	_______________________________ Подпись Представителя Заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\

\-/ - копию паспорта;

/-\

\-/ сведения  о  месте  жительства   или  пребывания  семьи  или  одиноко

проживающего гражданина

/-\

\-/ сведения о  степени  родства   и  (или)  свойства  членов  семьи,  их

совместном проживании и ведении совместного хозяйства;

/-\

\-/ сведения о доходах членов семьи или одиноко проживающего гражданина;

N п/п	Состав семьи		Доходы
	фамилия, имя, отчество члена семьи	степень родства	виды доходов в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 20.08.2003 N 512	размер за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения
				1-й месяц	2-й месяц	3-й месяц
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
5
6
	ИТОГО:

_________________________________________________________________________

               (Сведения ЕГРИП заносятся специалистом отдела)

Дата ___________________   ____________________/________________________/

                           (подпись специалиста)     (расшифровка)

В соответствии с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных"  и  Федеральным  законом  от  27  июля  2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие  на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу  моих

персональных данных.

Данное согласие  действует  по  дату  выдачи  справки.  В  случае  отзыва

настоящего согласия обязуюсь предоставить заявление с указанием причины и

даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись Заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

РАСЧЕТ РАЗМЕРА СРЕДНЕДУШЕВОГО ДОХОДА СЕМЬИ (РАЗМЕРА ДОХОДА ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА)
Численность учитываемых в расчете членов семьи
Сумма дохода членов семьи за 3 месяца
Среднедушевой доход семьи = 1/3 суммы доходов всех членов семьи за расчетный период : на число членов семьи
Среднедушевой доход одиноко проживающего гражданина = 1/3 суммы его доходов за расчетный период
Величина прожиточного минимума, установленного в Рязанской области, на день обращения
По результатам произведенного расчета подготовлена справка о размере среднедушевого дохода семьи (размере дохода одиноко проживающего гражданина). Регистрационный номер по "Журналу учета справок о размере среднедушевого дохода семьи (размере дохода одиноко проживающего гражданина" N ____________________
Дата ________	_________________________________ (подпись специалиста)	_______________________ (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                Расписка-уведомление (выдается Заявителю)

Заявление гражданина  и  документы  для  расчета  размера  среднедушевого

дохода семьи (размера дохода одиноко проживающего гражданина) приняты.

Дата	Регистрационный N	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись