Приложение N 3.2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты членам семьи

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3.2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячной денежной выплаты
семье и родителям погибшего
военнослужащего и сотрудника
органов внутренних дел"
(с изменениями от 9 июня 2014 г., 15 мая 2015 г.)

В отдел по _____________________________________________ государственного

казенного учреждения  Рязанской области   "Управление социальной   защиты

населения Рязанской области", расположенный  по  адресу: ________________

_________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                N ____________________________

                         (регистрационный номер)

          О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ЧЛЕНАМ СЕМЬИ

_________________________________________________________________________

        (указать фамилию, имя, отчество погибшего военнослужащего,

                  сотрудника органов внутренних дел)

Прошу   назначить  ежемесячную   денежную  выплату  на  основании  Закона

Рязанской   области   от  28.12.2009  N 184-ОЗ  "О  дополнительных  мерах

социальной   поддержки   членов   семей  и  родителей   военнослужащих  и

сотрудников органов внутренних дел,  погибших  (умерших),  пропавших  без

вести    в  районах   боевых   действий"    как   члену  семьи  погибшего

военнослужащего или сотрудника органов внутренних дел.

/-\ \-/ ВДОВА (ВДОВЕЦ) (ДЛЯ НЕ ВСТУПИВШИХ В ПОВТОРНЫЙ БРАК)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

Серия, номер документа                         __________________________

Кем выдан                                      __________________________

Дата выдачи                                    __________________________

Причитающуюся мне долю (указывается в дробном исчислении) _________ суммы

ежемесячной денежной выплаты прошу перечислять:

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка _____________________________ номер филиала __________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Дата           Подпись заявителя

/-\ \-/ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИЕ ДЕТИ

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Свидетельство о рождении ________________________________________________

Серия, номер документа __________________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Свидетельство о рождении ________________________________________________

Серия, номер документа __________________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

В интересах несовершеннолетних детей заявление оформлено родителем.

Причитающуюся несовершеннолетнему члену семьи долю (указывается в дробном

исчислении) ___________ суммы ежемесячной денежной выплаты  помощи  прошу

перечислять:

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка ___________________________ номер филиала ____________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Дата           Подпись заявителя

/-\ \-/ ДЕТИ СТАРШЕ 18 ЛЕТ, СТАВШИЕ ИНВАЛИДАМИ ДО ДОСТИЖЕНИЯ ИМИ ВОЗРАСТА 18 ЛЕТ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

Серия, номер документа __________________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Причитающуюся долю (указывается в дробном исчислении) _____________ суммы

ежемесячной денежной выплаты прошу перечислять на имя ___________________

________________________________________________________________________:

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка _______________________________ номер филиала ________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Дата           Подпись заявителя

/-\ \-/ ДЕТИ В ВОЗРАСТЕ ДО 23 ЛЕТ, ОБУЧАЮЩИЕСЯ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ПО ОЧНОЙ ФОРМЕ ОБУЧЕНИЯ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Предельный срок обучения ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

Серия, номер документа __________________________________________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Причитающуюся долю (указывается в дробном исчислении) _____________ суммы

ежемесячной денежной выплаты прошу перечислять на имя __________________:

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка ______________________________ номер филиала _________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Дата           Подпись заявителя

К заявлению прилагаются следующие документы (отметить необходимое):

1) копия паспорта совершеннолетних членов семьи;

2) копия свидетельства о рождении несовершеннолетних (для детей погибшего

военнослужащего и сотрудника органов внутренних дел);

3) справка о составе семьи;

4) свидетельство о браке (для вдовы/вдовца  погибшего  военнослужащего  и

сотрудника органов внутренних дел);

5) для детей  в  возрасте   старше   18  лет - документы,  подтверждающие

установление инвалидности до достижения ими 18-летнего возраста;

6) для детей в возрасте   до   23  лет - документы,  подтверждающие  факт

обучения в образовательных учреждениях по очной форме обучения;

7) документы, подтверждающие факт   гибели   военнослужащего,  сотрудника

органов внутренних дел в районах  боевых  действий  (в  плену  в  районах

боевых действий) или  факт  смерти  военнослужащего,  сотрудника  органов

внутренних дел, наступившей  вследствие  ранения,  контузии,  увечья  или

заболевания,  полученных  при  исполнении  обязанностей  военной  службы,

службы в органах внутренних дел в районах боевых действий; факт признания

гражданина безвестно отсутствующим в связи с военными действиями:

а) факт гибели военнослужащего в  районах  боевых  действий  (в  плену  в

районах боевых действий) подтверждается одним из следующих документов:

/-\

\-/ выписка из приказа командира воинской части  об  исключении из списка

личного состава в связи со смертью в ходе  боевых  действий  (в  плену  в

районах боевых действий);

/-\

\-/ извещение о гибели в ходе боевых действий (в плену в  районах  боевых

действий), выдаваемое Министерством обороны Российской Федерации;

/-\

\-/ справка Министерства обороны Российской Федерации о  факте  гибели  в

районах боевых действий (в плену в районах боевых действий);

б) факт  гибели  сотрудника  органов  внутренних  дел  в  районах  боевых

действий (в плену в  районах  боевых  действий)  подтверждается  справкой

управления внутренних дел по Рязанской  области,  выданной  членам  семьи

сотрудника органов внутренних дел, погибшего в Северо-Кавказском  регионе

при исполнении служебного долга;

в) факт  смерти  военнослужащего,  сотрудника  органа  внутренних  дел  в

районах боевых действий (в плену в  районах  боевых  действий)  во  время

прохождения военной службы, службы в органах внутренних дел либо позднее,

но вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания,  полученных  при

исполнении обязанностей военной службы, службы в органах внутренних дел в

районах боевых действий, подтверждается одним из следующих документов:

/-\

\-/ справка федерального  государственного  учреждения  медико-социальной

экспертизы об установлении причины инвалидности с формулировкой  "военная

травма" или причины инвалидности с формулировкой "заболевание получено  в

период военной службы";

/-\

\-/ свидетельство о смерти с указанием, что смерть  наступила  в  районах

боевых действий;

/-\

\-/ решение суда о признании гражданина умершим;

г) факт признания  военнослужащего,  сотрудника  органов  внутренних  дел

безвестно отсутствующим подтверждается соответствующим решением суда.

Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя	Представитель заявителя _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Паспорт: серия _________ номер ______________ дата выдачи _________ Наименование органа, выдавшего паспорт ___________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность _______________________________________________________________ Адрес места жительства __________________________________________ Полномочия Представителя заявителя подтверждены ________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	____________________________ Число, месяц, год	_______________________________ Подпись Представителя Заявителя

                          Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                   (указать фамилию, имя, отчество)

Ознакомлен(а)  с  Порядком  осуществления  ежемесячной  денежной  выплаты

членам семей и родителям погибших военнослужащих  и  сотрудников  органов

внутренних дел. Обязуюсь в течение 7 дней  сообщить  об  обстоятельствах,

влекущих прекращение выплаты.

С порядком возвращения излишне полученных сумм  (возврат  в  добровольном

порядке  на   счет  государственного    казенного учреждения    Рязанской

области "Управление социальной защиты населения Рязанской   области" либо

взыскание на основании решения суда) ознакомлен(а).

В соответствии с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных"  и  Федеральным  законом  от  27  июля  2010 года

N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и  муниципальных

услуг" я даю согласие  на  хранение,  обработку,  сбор  и  передачу  моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении, с  целью  получения

ежемесячной денежной выплаты.

Данное    согласие  действует   на   период  назначения  и  осуществления

ежемесячной денежной выплаты.

В случае отзыва настоящего согласия  обязуюсь  предоставить  заявление  с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата приема заявления	Подпись специалиста

____________________ Линия отреза __________________ Расписка-уведомление (выдается на руки заявителю) о принятии заявления и документов для назначения ежемесячной денежной выплаты ____________________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста