Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 15 мая 2015 г. N 13 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламентуминистерства социальной защиты
населения Рязанской области
"Назначение и выплата ежемесячного пособия
гражданам, достигшим соответствующего
пенсионного возраста, которым
не назначена трудовая пенсия"
(с изменениями от 15 мая 2015 г.)

В __________________________________________________ районное структурное

подразделение  государственного казенного   учреждения Рязанской  области

"Управление     социальной    защиты   населения    Рязанской    области"

расположенный по адресу ____________________________________________

В территориальный сектор N _____________ (______________________________)

территориального отдела по городу Рязани, расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                N (регистрационный номер)

                   О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу назначить ежемесячное пособие на основании Закона Рязанской области

от 29 декабря 2004 г. N 168-ОЗ "О социальной поддержке граждан, достигших

соответствующего  пенсионного  возраста,  которым  не назначена  трудовая

пенсия" и Постановления Правительства Рязанской области  от 25.02.2005 г.

N 36 "Об утверждении Порядка назначения и  выплаты  ежемесячного  пособия

гражданам,  достигшим  соответствующего  пенсионного возраста, которым не

назначена  трудовая  пенсия"   как  лицу,   достигшему   соответствующего

пенсионного возраста (55 лет для женщин и 60 лет для мужчин), которому по

каким-либо   причинам   не    назначена    трудовая   пенсия,   постоянно

зарегистрированному и проживающему на территории Рязанской области.

Причитающуюся мне сумму ежемесячного денежного  пособия прошу перечислять

(отметить необходимое)

в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________

на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка _____________________

номер филиала __________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

К заявлению прилагаю копию документа, удостоверяющего личность.

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), блокирование, обезличивание,  уничтожение в целях назначения и

выплаты социального пособия на погребение.

Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя

Представитель Заявителя ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия _______ номер _______ дата выдачи ______ Наименование органа, выдавшего паспорт ________________ ______________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ______________________________ Адрес места жительства ________________________________ ______________________________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены _______ ______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) __________________ ________________________________ Число, месяц, год Подпись Представителя Заявителя

                          Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а) с Порядком  осуществления  выплаты  ежемесячного  денежного

пособия гражданам Рязанской области,  имеющим право  на  меры  социальной

поддержки по закону  Рязанской  области от 29 декабря 2004 г. N 168-ОЗ "О

социальной  поддержке  граждан,  достигших  соответствующего  пенсионного

возраста, которым не назначена трудовая пенсия".

Обязуюсь в течение 7 дней сообщить об обстоятельствах, влекущих

прекращение выплаты (переход на  выплату  за  счет  средств  федерального

бюджета; перемена места жительства).

С порядком возвращения излишне полученных сумм  ознакомлен (а) (возврат в

добровольном  порядке  на  счет  министерства социальной защиты населения

Рязанской области либо взыскание на основании решения суда).

В  соответствии  со статьей 9 Федерального  закона  от  27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие  министерству  социальной

защиты населения Рязанской области  на  получение,  хранение, обработку и

передачу персональных данных,  указанных в настоящем заявлении,  с  целью

получения ежемесячного денежного пособия.

Данное   согласие   действует   на   период   назначения  и осуществления

ежемесячного денежного пособия.

В  случае  отзыва  настоящего  согласия обязуюсь предоставить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Запрос в  территориальный  орган  Государственного учреждения - Отделение

Пенсионного фонда Российской Федерации  по  Рязанской  области  по  месту

жительства заявителя

направлен			получен
дата	Номер		Дата		номер
Расписка-уведомление о принятии заявления о назначении ежемесячного денежного пособия
(указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер социальной поддержки)
Регистрационный номер заявления		Дата приема заявления		Подпись специалиста