Приложение N 5. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к административному регламентупредоставления государственной услуги
"Помещение несовершеннолетних
в специализированные учреждения
для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной
реабилитации, подведомственные министерству
социальной защиты населения Рязанской области"

                                 Директору ______________________________

                                 (наименование учреждения)

                                 ________________________________________

                                                (ф.и.о.)

гражданина ______________________________________________________________

ФИО, год рождения

Проживающей(его) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

N дом. телефона _______________________

Место работы отца: ______________________________________________________

____________________________ N сл. телефона _____________________________

Место работы матери: ____________________________________________________

____________________________ N сл. телефона _____________________________

Место работы опекуна: ___________________________________________________

____________________________ N дом., сл. телефона _______________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на временное пребывание с ____________ по _________________

20____г. сроком ____________ дней в _____________________________________

                                         (наименование учреждения)

дочь (сына) _____________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

года рождения, _________ числа, __________ месяца, по причине ___________

указывается причина

С  условиями  приема,   содержания  и  отчисления   ребенка   ознакомлен.

К заявлению прилагаю(ем) (нужное подчеркнуть):

копия паспорта родителя (родителей);

копия документа, подтверждающего право гражданина проживать на территории

Российской   Федерации   (для   лиц   из   числа   беженцев и вынужденных

переселенцев)

Дата                                                              подпись