Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                           Приложение N 2

                                                              к заявлению

                             Согласие

                 на обработку персональных данных

                                В администрацию

                                Шиловского муниципального района

                                _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                зарегистрированного(ой) по адресу:

                                _________________________________________

                                       (индекс, адрес регистрации)

                                паспорт: серия _________ номер __________

                                выдан ___________________________________

                                _________________________________________

                                    (дата выдачи и наименование органа,

                                           выдавшего документ)

Я, _____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие администрации Шиловского муниципального

района (далее Администрация), расположенной по  адресу 391500,  Рязанская

обл. р.п. Шилово.  ул. Советская д.14а.,  на автоматизированную,  а также

без  использования  средств   автоматизации  обработку  и  передачу  моих

персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных",   а   также   сведений  о   фактах,   событиях  и

обстоятельствах моей жизни, представленных в Администрацию.

Целью обработки персональных данных является необходимость  размещения  в

реестре субъектов  малого  и  среднего  предпринимательства - получателей

поддержки, включающем  в  себя  информацию  о  фамилии,  имени,  отчестве

руководителя,    адреса     места    регистрации,    паспортные   данные,

идентификационный номер налогоплательщика, и публикации данного  реестра,

представления персональных данных для запросов в государственные  органы,

органы  местного  самоуправления  либо  подведомственных  государственным

органам или органам местного самоуправления организаций.

Перечень персональных  данных, на  обработку и  передачу  которых  дается

согласие: информация,  относящаяся  к определенному или  определяемому на

основании такой  информации  физическому  лицу:  фамилия,  имя,  отчество

руководителя,    адрес    места    регистрации,     паспортные    данные,

идентификационный номер налогоплательщика.

Перечень  действий (операций)  с  персональными  данными,  на  совершение

которых  дается  согласие:  сбор,  систематизация,  накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение  (в том

числе передача),  публикация,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение

персональных данных.

Срок, в течение которого действует согласие (*): _______________________.

                                                 (например, со дня его

                                                подписания до дня отзыва)

______________________________

(*) Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  в письменной  форме путем

направления в Администрацию письменного сообщения об  указанном  отзыве в

произвольной форме, если иное не установлено законодательством Российской

Федерации. С порядком отзыва согласия на  обработку  персональных  данных

ознакомлен(а).

"___" ____________ 20___ г.   _______________ /_________________________/

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)