Приложение N 1. Заявление о согласовании самовольного переустройства и (или) самовольной перепланировки жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

                         Главе администрации муниципального образования -

                                    Спас-Клепиковское городское поселение

                                      Клепиковского муниципального района

                                    _____________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                           паспортные данные (кем и когда

                                    выдан, номер, серия) ________________

                                    _____________________________________

                                           зарегистрированного по адресу:

                                    _____________________________________

                                    тел. ________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

         о согласовании самовольного переустройства и (или)

             самовольной перепланировки жилого помещения

От ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо собственник жилого помещения, либо

_________________________________________________________________________

             собственники жилого помещения, находящегося

               в общей собственности двух и более лиц)

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия,  имя,  отчество,  дата рождения,

реквизиты документа, удостоверяющего личность  (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства,  номер телефона;  для представителя физического

лица  указываются:   фамилия,  имя,   отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: ИНН, ОГРН, наименование, организационно-

правовая форма,  адрес места нахождения,  номер телефона,  фамилия,  имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием реквизитов документа, удостоверяющего полномочия и прилагаемого

к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

                    (указывается полный адрес)

_________________________________________________________________________

Собственник(и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу согласовать _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (переустройство, перепланировку, переустройство

                и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (права собственности, социального найма - нужное указать)

согласно прилагаемому техническому заключению, выполненному

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Согласие на проведение самовольного переустройства и (или) перепланировки

получено   от   совместно   проживающих   совершеннолетних  членов  семьи

нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "_" __ __ г.

N __________:

N пп	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

______________________________

(*) Подписи  ставятся   в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В  ином случае  представляется оформленное  в письменном  виде

согласие члена семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" __________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ____________ 20__ г. N _____

Расписку получил "__" ____________ 20___ г. _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

___________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)   (подпись)