Приложение N 3. Примерная форма заявления о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в целях предоставления освободившегося жилого помещения в коммунальной квартире по договору социального найма

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту

                      ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

         о признании гражданина и членов его семьи малоимущими в

          целях предоставления освободившегося жилого помещения

          в коммунальной квартире по договору социального найма

                                       Главе администрации

                                       муниципального образования -

                                       Гусевское городское поселение

                                       Касимовского муниципального района

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                       паспорт __________________________

                                                (серия и номер паспорта,

                                       _________________________________,

                                           кем и когда выдан паспорт)

                                       проживающего(ей) по адресу: ______

                                       _________________________________,

                                               (адрес регистрации)

                                       тел.: ____________________________

                               заявление.

Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о  признании  меня  и членов  моей семьи

малоимущими  в целях  предоставления  освободившегося  жилого помещения в

коммунальной квартире по договору социального найма.

Я  и члены моей  семьи несем  ответственность  за достоверность сведений,

содержащихся в заявлении и представленных документах.

Даем согласие на обработку персональных данных.(*)

1. ______________________________ _____________________________ _________

     (Ф.И.О., степень родства,     (отношение к работе, учебе)  (подпись)

          дата рождения)

2. ______________________________ _____________________________ _________

     (Ф.И.О., степень родства,     (отношение к работе, учебе)  (подпись)

          дата рождения)

3. ______________________________ _____________________________ _________

     (Ф.И.О., степень родства,     (отношение к работе, учебе)  (подпись)

          дата рождения)

4. ______________________________ _____________________________ _________

     (Ф.И.О., степень родства,     (отношение к работе, учебе)  (подпись)

          дата рождения)

Приложение на __________________________ листах.

"___" ________________ 20__ г. __________________________________________

                                        (личная подпись заявителя)

______________________________

(*) Заполняется   совершеннолетними  членами  семьи  либо   их  законными

представителями. Согласие     на     обработку     персональных    данных

несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к заявлению

                       СВЕДЕНИЯ О ДОХОДЕ СЕМЬИ

NN пп	Виды полученного дохода	Кем получен доход	Сумма дохода (руб., коп.)	Название, номер и дата документа, на основании которого указан доход
1	2	3	4	5
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения, содержания), и дополнительное вознаграждение по всем местам работы. Указываются начисленные суммы после вычета налогов и сборов в соответствии с законодательством Российской Федерации	1.
		2.
		3.
		4.
2.	Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
Социальные выплаты
3.	Пенсии
4.	Стипендии
5.	Пособие по безработице и другие выплаты безработным
6.	Ежемесячное пособие на ребенка
7.	Иные социальные выплаты
Другие выплаты
8.	Алименты
9.	Оплата работ по договорам, заключенным в соответствии с гражданским законодательством
10.	Доходы от предпринимательской деятельности, в том числе без образования юридического лица
11.	Доходы по акциям, дивиденды, выплаты по долевым паям и т.п.
12.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности
13.	Проценты по вкладам
14.	Другие доходы (указать какие)
Итого

Прошу исключить  из общей суммы  дохода  моей семьи  выплаченные алименты

в сумме ______________ руб. ____________ коп., удерживаемые по __________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

            (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,

                в пользу которого производятся удержания)

Иных доходов семья не имеет.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Дата ____________________________________________________________________

Подпись заявителя _______________________________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи ___________________________________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к заявлению

                      СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ СЕМЬИ

         1. Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения

NN пп	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

                         2. Земельные участки

NN пп	Местонахождение, площадь	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

                        3. Транспортные средства

NN пп	Наименование имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

               4. Иное имущество (паенакопления, доли, акции)

NN пп	Наименование имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности

Другого  имущества  семья   не  имеет. Правильность  сообщаемых  сведений

подтверждаю.

Дата ____________________________________________________________________

Подпись заявителя _______________________________________________________

Подпись совершеннолетних членов семьи ___________________________________