Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства здравоохранения Рязанской области от 8 февраля 2016 г. N 1 настоящее приложение дополнено приложением N 3

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства здравоохранения
Рязанской области
по предоставлению государственной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и
предоставление информации об организации
оказания высокотехнологичной медицинской помощи"

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Рязанской области

                                      от _______________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество*)

                                      проживающего по адресу

                                      (с указанием индекса):

                                      __________________________________,

                                      зарегистрированного по адресу

                                      (с указанием индекса)

                                      __________________________________,

                                            (реквизиты документа,

                                          удостоверяющего личность и

                                            гражданство Заявителя)

                                      Телефон ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне на руки выписку из протокола решения Комиссии по  отбору

пациентов    для    оказания    высокотехнологичной   медицинской  помощи

министерства здравоохранения Рязанской области.

_____________________________________ ___________________________________

(число, месяц и год подачи заявления)     (личная подпись заявителя)