Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства здравоохранения Рязанской области от 8 февраля 2016 г. N 1 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
министерства здравоохранения Рязанской области
по предоставлению государственной услуги
"Прием заявлении, постановка на учет
и предоставление информации об организации оказания
высокотехнологической медицинской помощи"
(с изменениями от 24 апреля 2013 г., 8 февраля 2016 г.)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Рязанской области

                                      от _______________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество*)

                                      проживающего по адресу

                                      (с указанием индекса):

                                      __________________________________,

                                      зарегистрированного по адресу

                                      (с указанием индекса)

                                      __________________________________,

                                            (реквизиты документа,

                                          удостоверяющего личность и

                                            гражданство Заявителя)

                                      Телефон ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   направить  мои  документы  на  рассмотрение  Комиссии  по  отбору

пациентов    для    оказания    высокотехнологичной   медицинской  помощи

министерства здравоохранения Рязанской области.

Выписку из протокола решения Комиссии по отбору  пациентов  для  оказания

высокотехнологичной   медицинской  помощи  министерства   здравоохранения

Рязанской области прошу выдать мне на руки/направить посредством почтовой

связи/электронной почты.

Направление   на   госпитализацию   для   оказания    высокотехнологичной

медицинской помощи, копия документа, удостоверяющего личность  Заявителя,

следующих документов пациента, копия свидетельства о рождении  Заявителя,

копия полиса  обязательного  медицинского  страхования  Заявителя,  копия

СНИЛС (нужное подчеркнуть) прилагаются.

_____________________________________ ___________________________________

(число, месяц и год подачи заявления)     (личная подпись заявителя)

______________________________

* В случае  обращения  законного  представителя   больного  дополнительно

указываются  фамилия,  имя  и  отчество  законного  представителя,  место

жительства и  место  пребывания   (при   наличии),  реквизиты  документа,

удостоверяющего личность законного представителя.

                                            (Оборотная сторона заявления)

                              Согласие

                  на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом Российской  Федерации  от 27.07.2006

N 152-ФЗ   "О   персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных/персональных данных лица, законным представителем которого я

являюсь (в том  числе  фамилии,   имени,   отчества,   адреса,  телефона,

реквизиты документа, удостоверяющего  личность  и  гражданство),  включая

сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), использование,   распространение   (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Согласие действует по 31 декабря текущего года. В случае,  если  за  один

месяц до истечения срока моего согласия на обработку персональных данных,

от меня не последует  письменного   заявления  о  его  отзыве,  настоящее

согласие считается автоматически  пролонгированным  на  каждый  следующий

календарный год.

"____" _________ 201__ г.                             ___________________

                                                      (подпись заявителя)