Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
министерства здравоохранения Рязанской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию вследствие
ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне"

                         В Министерство здравоохранения Рязанской области

                               В комиссию по принятию решений о включении

                        (отказе включения) в реестр граждан, подвергшихся

                             радиационному воздействию вследствие ядерных

                                   испытаний на Семипалатинском полигоне.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Документ, удостоверяющий личность
Серия		Номер
Кем выдан
Дата выдачи

Место жительства ________________________________________________________

          (индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _________________

Прошу  выдать  мне  удостоверение для граждан, подвергшимся радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

В период с "____" ________________ 19 г. по "____" ______________ 19 г. я

проживала (проживал) в

_________________________________________________________________________

                           (населенный пункт)

В  подтверждение  того факта, что я действительно проживала, (проживал) в

указанное время в вышеназванном пункте, к заявлению прилагаю копии:

Дата ___________           _____________/________________________/

                              (подпись)       (расшифровка)

Дата ___________  _______________________________________________________

                  (должность и подпись специалиста, принявшего заявление)

Согласен (согласна) на обработку и использование моих персональных данных

при оформлении и выдаче удостоверения.

"___" _______________ г.         ______________________

(дата подачи заявления)           (подпись заявителя)