Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2
к Закону
Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 31 мая 2000 г. N 14-ЗАО

Подписной лист

   Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением (блоком) ___________________________________________________

кандидатом на должность главы муниципального образования ________________

______________________ автономного округа гражданина Российской Федерации

_________________________________________________________________________,

родившегося _____________________________________________________________,

работающего _____________________________________________________________,

проживающего ____________________________________________________________,

являющегося членом _______________________________________________________

                   (указать принадлежность к общественному объединению

__________________________________________________________________________

              и о статусе в этом общественном объединении)

__________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

____________________________________________________________________________

подписи)

____________________________________________________________________________

                            (подпись и дата)

Кандидат:

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

____________________________________________________________________________

или заменяющего его документа кандидата)

____________________________________________________________________________

_________________________

(подпись и дата)