Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

Подписной лист

     Номер регистрационного свидетельства________________________________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

законодательного  (представительного)   органа   государственной   власти

Тюменской области по одномандатному избирательному округу N_______,______

_____________________________, родившегося_______________________________

     ф.и.о.

работающего _____________________________________________________________

проживающего в___________________________________________________________

N пп	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

     Кандидат  в  депутаты  законодательного  (представительного)  органа

государственной власти Тюменской области по: ____________________________

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта

или заменяющего его документа)