Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

Подписной лист

     Номер регистрационного свидетельства _______________________________

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

(общественным) объединением (избирательным блоком)_______________________

кандидатом  в  депутаты   законодательного   (представительного)   органа

государственной власти Тюменской области по одномандатному избирательному

округу N_________, ___________________________, родившегося

                              Ф.И.О.

________________________________________________________________________,

работающего ____________________________________________________________,

проживающего  в _________________________________________________________

N пп	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный    избирательного     (общественного)     объединения

(избирательного блока):__________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, место жительстпа, серия  и  номер  паспорта

или   заменяющего   его    документа    уполномоченного    избирательного

(общественного) объединения (ассоциации)

     (Подпись и дата)