Приложение 2. Подписной лист

Приложение 2

Подписной лист

     Номер регистрационного свидетельства________________________________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной  группой

избирателей кандидатом в  депутаты  законодательного  (представительного)

органа  государственной  власти  Тюменской  области   по   одномандатному

избирательному    округу    N_______,___________________________________,

                                             Ф.И.О.

родившегося______________________________________________________________

работающего_____________________________________________________________,

проживающего в _________________________________________________________,

N пп	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный инициативной группой избирателей:____________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия  и  номер  паспорта  или

заменяющего   его   документа   уполномоченного   инициативной    группой

избирателей)

     (Подпись и дата)