Приложение. Заявление

Приложение
к постановлению
Губернатора
автономного округа
от 6 августа 2002 г. N 237

Приложение 1
к Положению27800156.2000
о порядке установления
в 2002 году компенсационных выплат
неработающим пенсионерам и инвалидам,
проживающим в Ямало-Ненецком
автономном округе

                                      В _________________________________

                                        (наименование органа социальной

                                      ___________________________________

                                         защиты населения)

Заявление

от_______________________________________________________________________

               (Фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего по адресу___________________________________________________

паспорт: серия____ N ________, выдан_____________________________________

                                       (дата и место выдачи паспорта)

дата рождения _________________ телефон__________________________________

Прошу установить к моей пенсии по________________________________________

                                             (вид пенсии)

компенсацию.

     Мне известно, что в случае поступления на работу, а также  в  случае

снятия с регистрационного учета по месту жительства  выплата  компенсации

прекращается.

     Обязуюсь  в  месячный  срок  сообщить  в  орган  социальной   защиты

населения о наступлении указанных обстоятельств.

Мне известно о необходимости прохождения ежегодной перерегистрации один раз в год (I квартал года).

К заявлению приложены копии документов:

1. Копия паспорта

2. Копия трудовой книжки

3. Копия пенсионного удостоверения

4. Копия заключения лечебного учреждения

Дата обращения __________________                 Подпись________________

Документы приняты:

Дата________________________                      Подпись________________

Регистрационный N __________                 (лица, принявшего документы)