Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Закону
Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 6 декабря 1999 г. N 38-ЗАО
"О выборах Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного округа"

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением (блоком)

_________________________________________________________________________

кандидатом  на  должность  Губернатора  автономного   округа   гражданина

Российской Федерации

________________________________________________________________________,

родившегося

________________________________________________________________________,

работающего

________________________________________________________________________,

проживающего

________________________________________________________________________,

являющегося членом

________________________________________________________________________,

(указать принадлежность к общественному объединению и о статусе

_________________________________________________________________________

в этом общественном объединении)

N п/п	Фамилия,имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

подписи)

____________________________________________________________________

_____________________

(подпись и дата)

Уполномоченный избирательного объединения (блока):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

или заменяющего его документа уполномоченного представителя

избирательного объединения (блока)

_________________________________________________________________________

_______________________