Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Закону
автономного округа
от 13 июля 2000 г. N 27-ЗАО
"Об отзыве выборного лица местного
самоуправления в Ямало-Ненецком
автономном округе"

Подписной лист

_________________________________________________________________________

 наименование муниципального образования (при необходимости - с указанием

     избирательного округа), где проводится сбор подписей участников

       голосования по отзыву выборного лица местного самоуправления

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения голосования по отзыву  выборного  лица  местного

самоуправления по следующим основаниям:

"_______________________________________________________________________"

и зарегистрированную ____________________________________________________

           (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N __________, выданное "____"_____________.

NN п.п.	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер и дата выдачи)	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                       (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

собиравшего подписи)

                                             (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, имя, отчество,  адрес  места  жительства,  дата  рождения,

серия и номер паспорта  или  заменяющего  его  документа  уполномоченного

представителя инициативной  группы  по  отзыву  выборного  лица  местного

самоуправления)

                                             (подпись и дата ее внесения)