Приложение N 3. Налоговая декларация по единому налогу на вмененный доход

Приложение N 3
к Закону
Ямало-Ненецкого
автономного округа
"О едином налоге на вмененный
доход для определенных видов
деятельности"

                                              В инспекцию Министерства РФ

                                              по налогам и сборам

                                              по ______________

                                                 (району, городу)

Налоговая декларация
по единому налогу на вмененный доход, за период с "___"_________200__ г.

по "_____"__________200__ г.

_________________________________________________________________________

                            (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

            (наименование организации, Ф.И.О. предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________

Юридический адрес /почтовый адрес________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование обслуживающих банков, их место нахождения, номера счетов)

Место осуществления деятельности_________________________________________

N п/п	Показатели	код строки	Значение
			По данным налогоплатель щика	По данным налоговых органов
1	2	3	4	5
1.	Базовая доходность на единицу физического показателя, рублей	01
2.	Размер льготы в % в соотв. со ст.8 настоящего Закона автономного округа	02
3.	Базовая доходность на единицу физического показателя, с учетом льгот, строка 01* (100-строка 02)/100, рублей	03
4.	Количество месяцев и (или) дней /30, за которые предоставляется налоговая декларация	04
5.	Базовая доходность на единицу физического показателя за период, на который предоставлена налоговая декларация, (строка 03:3)* строка 04, рублей	05
6.	Физические показатели, характеризующие данный вид деятельности в количественном выражении (N)	06
7.	Коэффициенты, влияющие на вмененный доход:
7.1	D - коэффициент, учитывающий особенности подвидов деятельности;	07
7.2	R - коэффициент, учитывающий ассортимент товаров в торговле;	08
7.3	F - коэффициент, учитывающий особенности ведения предпринимательской деятельности в зависимости от типа населенного пункта;	09
7.4	A - коэффициент, учитывающий совмещение предпринимателем деятельности по месту основной работы и деятельности на основании свидетельства;	10
7.5	L - коэффициент, учитывающий условия оказания услуг по краткосрочному проживанию;	11
7.6	B - коэффициент, учитывающий наличие иждивенцев у предпринимателя;	12
7.7	S - коэффициент, учитывающий размеры торговой площади магазинов (павильонов);	13
7.8	К - коэффициент, учитывающий особенности ведения предпринимательской деятельности в - зависимости от дислокации предприятия внутри населенного пункта;	14
7.9	Т - коэффициент, определяющий качество предоставляемых услуг в общественном питании;	15
7.10	Р - коэффициент, учитывающий виды ремонтно-строительный работ;	16
7.11	J - коэффициент, определяемый в зависимости от инфляции.	17
8.	Размер вмененного дохода (строки 05*06*07*08*09*10*11*12*13* *14*15*16*17), рублей	18
9.	Сумма единого налога (строка 18*0,2), рублей	19
10.	Процент уменьшения единого налога в связи с уплатой за 3,6,9 и 12 месяцев	20
11.	Сумма единого налога, подлежащего уплате (строка 19*(100-стр 20): 100), рублей	21

Руководитель(предприниматель)____________________________________________

                                 (подпись, ФИО)

М.П.

"______"_____________200___г.

(дата составления декларации)

Декларация представлена  "_____"__________200__г.

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. подпись инспектора, принявшего налоговую декларацию)

Отчет и замечания инспектора:

В результате проверки внесены следующие исправления______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"_____________200 г.                 Инспектор______________________

                                                       (подпись)

Справка инспектора по учету

По настоящей  налоговой  декларации  в  лицевом  счете  налогоплательщика

начислено:_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"_____________200__ г.               Инспектор______________________

(дата проводки)                                          (подпись)