Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4
к Закону
Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 5 октября 2000 г. N 31-ЗАО

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления от избирательного блока (наименование) по многомандатному избирательному округу, Ф.И.О., родившегося "__" ______ 19__ года, работающего (наименование профессии), проживающего в (название населенного пункта).

N п/ п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия, номер паспорта или заменяющего его документа и дата выдачи

Подпись избирате- ля

Дата внесения подписи

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и  номер  паспорта

или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                     (Подпись и дата ее проставления)

Уполномоченный представитель избирательного блока (наименование):________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа)

                                     (Подпись и дата ее проставления)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.