Приложение 5. Протокол об административном правонарушении

Приложение 5

Протокол N ________
об административном правонарушении
(утв. постановлением Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа
от 26 сентября 2002 г. N 277)

____ _____________ 200__г.                         ______________________

                                                      (место составления)

     Руководствуясь Кодексом  Российской  Федерации  об  административных

правонарушениях мною, ___________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество и должность лица, составившего протокол)

_________________________________________________________________________

составлен настоящий  протокол  об  административном  правонарушении,

предусмотренном   ст._______    Кодекса    Российской       Федерации об

административных     правонарушениях,     совершенном     по      адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Административное правонарушение выразилось в следующем:

_________________________________________________________________________

           (описание события административного правонарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о правонарушителе:

     Наименование юридического/физического лица__________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес, место регистрации, телефон___________________________________

_________________________________________________________________________

     Место работы, телефон_______________________________________________

     Банковские реквизиты:

     р/с N _____________________________ к/с N___________________________

     Банк________________________________________________________________

     БИК _______________________________ ИНН_____________________________

     Иные сведения_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Свидетели (потерпевшие)

1._______________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,   место   регистрации,   телефон   свидетелей,

потерпевших, если они имеются)

2._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Объяснение лица  (законного  представителя),  в  отношении  которого

возбуждено дело об административном правонарушении,  а  также  объяснение

причин  невыполнения  в  срок  законного  предписания  должностного  лица

Государственной жилищной инспекции Ямало-Ненецкого автономного округа  от

___ _________ 200__г. N _____ об устранении нарушений законодательства (в

случае выдачи такого предписания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С содержанием настоящего протокола ознакомлен, права и  обязанности,

предусмотренные   главой   25    Кодекса    Российской    Федерации    об

административных правонарушениях, разъяснены:

     1. Лицо, в отношении которого возбуждено  дело  об  административном

правонарушении

_______________________________________________ _________________________

            (фамилия, имя, отчество)                   (подпись)

     2. Иные участники производства по делу:

     - свидетель ______________________________ _________________________

                  (фамилия, имя, отчество)             (подпись)

     - свидетель ______________________________ _________________________

                  (фамилия, имя, отчество)             (подпись)

     - потерпевший ____________________________ _________________________

                  (фамилия, имя, отчество)             (подпись)

 Должностное  лицо  Государственной

 жилищной инспекции Ямало-Ненецкого

 автономного округа                             _________________________

                                                       (подпись)

Лицо, (законный представитель) в отношении которого  возбуждено  дело  об

административном правонарушении

(отказ от подписи фиксируется) __________________________________________

                                                       (подпись)

Сведения о вручении копии протокола

физическому лицу ________________________________________________________

                                                       (подпись)

Представителю юридического лица__________________________________________

                                                       (подпись)

потерпевшему ____________________________________________________________

                                                       (подпись)