Подписной лист (приложение к Закону Ямало-Ненецкого автономного округа от 19 июня 2000 г. N 19-ЗАО "О референдуме Ямало-Ненецкого автономного округа (окружной референдум)")

Приложение
к Закону
Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 19 июня 2000 г. N 19-ЗАО
"О референдуме Ямало-Ненецкого
автономного округа (окружной референдум)"

                            Подписной лист

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения окружного  референдума с  вопросом (вопросами)

"_____________________________________________________________________"

и зарегистрированную  окружной  комиссией  окружного  референдума.

Регистрационное свидетельство N  _____, выданное "____"____________ .

N N п.п.	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места житель- ства	Паспорт или заменяющий его документ (серия,номер и дата выдачи)	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

                               (Фамилия,  имя,  отчество,  адрес  места

жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или  заменяющего  его

документа лица, собиравшего подписи)

                                      (подпись) (дата внесения подписи)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_______________________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

   серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

 представителя инициативной группы по проведению окружного референдума)

                                      (подпись) (дата внесения подписи)