Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону
Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 1 марта 2000 года N 8-ЗАО
"Об отзыве депутата
Государственной Думы
Ямало-Ненецкого
автономного округа"

                              Подписной лист

  наименование избирательного округа, в котором проводится сбор подписей

      участников голосования по отзыву депутата Государственной Думы

                    Ямало-Ненецкого автономного округа

Мы,     нижеподписавшиеся,     поддерживаем      инициативную      группу

зарегистрированную комиссией  автономного  округа  по  проведению  отзыва

депутата  Государственной   Думы   Ямало-Ненецкого   автономного   округа

(регистрационное свидетельство N ____, выданное "_____" _________________

года),  выступившую  с  инициативой  проведения  голосования  по   отзыву

депутата  Государственной   Думы   Ямало-Ненецкого   автономного   округа

_________________________________________________по следующим основаниям:

 (фамилия, имя, отчество отзываемого депутата)

_________________________________________________________________________

(кратко излагаются сведения  о  фактически  установленном  основании  для

отзыва депутата)

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места жительст- ва	Паспорт или заменяющий его документ (серия, номер и дата его выдачи)	Дата внесе- ния подпи- си	Подпись

 Подписной лист удостоверяю:_____________________________________________

               (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата

_________________________________________________________________________

               рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

               документа лица, собиравшего подписи)

                                        _________________________________

                                        (подпись) (дата внесения подписи)

Уполномоченный представитель инициативной группы:________________________

                                  (Фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

 жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

 документа уполномоченного представителя инициативной группы по отзыву

_________________________________________________________________________

 депутата Государственной Думы Ямало-Ненецкого автономного округа)

                                        _________________________________

                                        (подпись) (дата внесения подписи)